Malang, 31 Desember 2021

Kepada
Yth. BAPAK BUPATI MALANG
di
MALANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rinta Mustikasari
Tempat, tanggal lahir : Malang, 24 November 1988 Usia: 33 Tahun 1 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Guru
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Guru IPA(Umum)
Kualifikasi Pendidikan : S1 Pendidikan Fisika
Unit Kerja Penempatan : SMP Negeri 3 Ngantang Satu Atap
Alamat sesuai KTP : Dusun Prabon II RT. 14 RW.02 Desa Kaumrejo Kecamatan Ngantang
Kabupaten Malang Propinsi Jawa Timur
Nomor HP : 085755071660
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Malang untuk mendaftar
menjadi PPPK Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Malang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/
terdiri dari:
1. Pas photo terbaru;
2. Scan Ijazah dan Transkrip Nilai;
3. Scan Daftar Riwayat Hidup;
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Scan Surat Keterangan tidak menggunakan narkoba
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(RINTA MUSTIKASARI)

Keterangan:
*) pilih salah satu
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rinta Mustikasari
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 24 November 1988
Agama : Islam
Alamat : Dusun Prabon II RT. 14 RW.02 Desa Kaumrejo
Kecamatan Ngantang Kabupaten Malang
Propinsi Jawa Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Layanan Umum Daerah, Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Malang, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ngantang, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

RINTA MUSTIKASARI, S.Pd

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (dengan gelar) : Rinta Mustikasari, S.Pd
Tempat dan tanggal lahir : Malang, 24 November 1988
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan Fisika
Formasi Jabatan : Ahli Pertama-Guru IPA(Umum)
Lokasi Formasi : SMP Negeri 3 Ngantang Satu Atap
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas terhitung sejak melaksanakan tugas/perjanjian
kerja sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Malang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ngantang, 31 Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

RINTA MUSTIKASARI, S.Pd

 SURAT KETERANGAN
KESALAHAN/PERBEDAAN DATA/DATA TIDAK SESUAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………………..
Alamat dan No. HP : ………………………………………………………………………..
Pendidikan : ………………………………………………………………………..
Formasi : ………………………………………………………………………..
Lokasi Formasi : ………………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan, bahwa terjadi kesalahan data pada dokumen sebagai berikut :

NO DOKUMEN TERTULIS ( YANG SALAH ) SEHARUSNYA (YANG BETUL)

.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Ttd

Nama lengkap