Tasikmalaya, 10 November 2022

Perihal : Lamaran Calon PPPK Yth.

Kabupaten Garut Tahun 2022 Kepada. BUPATI GARUT
di –
GARUT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA LENGKAP : Ikrimasari Dewi
Gelar Depan :
Gelar Belakang : AM.Keb
TEMPAT LAHIR : Tasikmalaya
TANGGAL LAHIR : 23 Oktober 1989
USIA : 33 Tahun 2 Bulan
JENIS KELAMIN : WANITA
AGAMA : ISLAM
STATUS PERKAWINAN : KAWIN
JABATAN YANG DILAMAR : Bidan
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D III Kebidanan
IJAZAH / STTB : NO : 412311154010068 TANGGAL 20 September 2011
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) : 3.04
NAMA SEKOLAH (ALUMNI) :Universitas Galuh
ALAMAT RUMAH (LENGKAP) : Kp. Lio Rt/Rw 03/02 Desa. Cintajaya Kec. Tanjungjaya Kab.
Tasikmalaya
Kode Pos : 46184
HP : 085353994800
EMAIL : ikrima792@gamil.com
Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK Kabupaten Garut Tahun
Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan lamaran telah saya unggah pada website
https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan
dalam formulir pendaftaran adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak
dapat diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.

Demikian agar maklum.

Hormat Saya,

Ikrimasari Dewi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ikrimasari Dewi

Tempat dan Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 23 Oktober 1989
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lio Rt/Rw 03/02 Desa. Cintajaya Kec.
Tanjungjaya Kab. Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri

atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit
Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara

Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.

Tasikmalaya,10 November 2022

Ikrimasari Dewi