Kepada

Yth. Pejabat Pembuat Komitmen

Suku Dinas Penanggulangan
Kebakaran dan Penyelamatan Kota
Administrasi Jakarta Utara
di-
Jakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROZALI
Tempat, tanggal Lahir : Palembang, 07 September 1980
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3172040709801004
Pendidikan Terakhir : SMK Wijaya Kusumah
Agama : Islam
Alamat sesuai KTP : Kmp. Sukapura Gg. Lembang RT.009 RW.001
Kel. Sukapura, Kec. Cilincing, Jakarta Utara

Nomor TLP/HP : 085892515681

Pengalaman Kerja : 2017 s/d 2023

Dengan ini menyemapaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Pengadaan Penyedia Jasa Lainnya Perorangan (PJLP) di Lingkungan Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran 2024 khususnya pada Suku Dinas
Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan Kota Administrasi Jakarta Utara.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data yang saya berikan
adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan, apabila dikemudian hari diketahui
bahwa saya memberikan keterangan data yang tidak benar atau tidak sesuai dengan
persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pernyataan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Pengadaan Penyedia Jasa Lainnya Perorangan.

Jakarta, 22 November 2023

Hormat saya,

(Materai 10000)

( ROZALI )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ROZALI
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 07 September 1980
Pendidikan : SMK Wijaya Kusumah
No KTP : 3172040709801004
Alamat : Kmp. Sukapura Gg. Lembang RT.009 RW.001
Kel. Sukapura, Kec. Cilincing, Jakarta Utara

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia untuk diangkat menjadi Penyedia Jasa Lainnya Perorangan

sebagai petugas Keamanan terhitung mulai tanggal 01 Januari 2024 sampai
dengan 31 Desember 2024.

2. Saya telah membaca dan memahami seluruh ketentuan yang terdapat di dalam
Peraturan Gubernur Nomor 195 Tahun 2019 Perubahan Kedua atas Peraturan
Gubernur Nomor 212 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Jasa Lainnya
Orang Perorangan dan bersedia mematuhi seluruh ketentuan yang terdapat di
dalam Peraturan Gubernur sebagaimana dimaksud.

3. Saya telah membaca, memahami dan akan melaksanakan Surat Perintah Kerja
yang telah saya tandatangani.

4. Saya tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS/Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah Dengan
Perjanjian Kerja (PPPK).

5. Saya siap ditempatkan diseluruh wilayah kerja Suku Dinas Penanggulangan

Kebakaran dan Penyelamatan Kota Administrasi Jakarta Utara dan Kepulauan
Seribu.

6. Saya bersedia menerima upah berdasarkan ketentuan yang berlaku di

lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari saya
tidak mematuhi pernyataan ini maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, 22 November 2023

Yang Membuat pernyataan

( ROZALI )