Kepada Yth

Kepala BPN Jakarta Utara

Di Kantor

Dengan hormat,

Dengan ini saya kuasa dari Ibu Rohaya cs (Almarhum Warsito) menerangkan sebagai berikut :

Nama : Hj. Marnihaya

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 02 Agustus 1962
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Sukapura RT. 005 RW. 001 Kel. Sukapura, Kec. Cilincing,
Jakarta Utara

Telah menerima kuasa dari Ibu Rohaya (Istri Almarhum Warsito) dibuat di Notaris Novita Melati
S.H.M.K.A No. 01/2016 dengan kuasa terlampir. Untuk itu perlu juga saya sampaikan kepada Kepala
Pimpinan BPN Jakarta Utara, hal-hal yang dapat kami penuhi dengan permohonan ini sebagai berikut :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy PBB Tahun 1995
3. Foto Copy Kuasa
4. Foto Copy Surat Keputusan Pengadilan Negeri Jakarta Pusat No. 57/PD/1995/PN.JKI.PSI (telah
dilegalisir)
5. Foto Copy Surat Keterangan Tidak Sengketa yang dikeluarkan oleh Lurah Sukapura (telah
dilegalisir)
6. Sertifikat Hak Milik (SHM) No. 143 Atas Nama Warsito, Luas Tanah 35.970 m2
7. Sertifikat Hak Milik (SHM) No. 150 Atas Nama Warsito, Luas Tanah 820 m2

Saya sebagai Kuasa Ahli Waris dari Rohaya cs istri dari Almarhum Warsito yang dikeluarkan oleh
Notaris Novita Melati S.H.M.K.A No. 01/2016 Tanggal 04 April 2016. Mohon dibuatkan SKT (Surat
Keterangan Tanah) yang terletak di Jl. Tipar Cakung Kel. Sukapura, Kec. Cilincing, Jakarta Utara Persil 44

1. a/n Almarhum Warsito Sertifikat No. 143 Luas 35.259 m2

2. a/n Almarhum Warsito Sertifikat No. 150 Luas 2.820 m 2 yang dikeluarkan oleh BPN Jawa Barat /
masih bola dunia

Sampai saat ini tanah tersebut masih saya kuasai (tidak dalam sengketa) dan sertifikat tersebut saya belum
pernah pegang yang aslinya (hanya foto copy)

Untuk menindaklanjuti Surat Keputusan Pengadilan Negari Jakarta Pusat No. 57/PDP/F/1995/RW.JKT.PST,
mohon kiranya Kepala BPN Jakarta Utara untuk mengabulkan permohonan saya untuk pembuatan SRT
(Surat Keterangan Tanah) tersebut.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

JJakarta, 14 September 2022

( Hj. Marnihaya )