Tasikmalaya, 08 November 2022

Kepada
Perihal : Lamaran Calon PPPK Yth. BUPATI GARUT
Kabupaten Garut Tahun 2022 di -
GARUT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : Annisa Rahmawati
Gelar Depan : -
Gelar Belakang : S.Tr.Keb
TEMPAT LAHIR : Ciamis
TANGGAL LAHIR : 03/12/1996
USIA : 25 Tahun 11 Bulan
JENIS KELAMIN : Wanita
AGAMA : Islam
STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin
JABATAN YANG DILAMAR : AHLI PERTAMA - BIDAN
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D IV - Kebidanan
IJAZAH / STTB : NO : 1530/3906/XI.2020
TANGGAL : 20 November 2020
INDEKS PRESTASI KOMULATIF (IPK) :3.56
NAMA SEKOLAH (ALUMNI) : POLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA
CIREBON
ALAMAT RUMAH (LENGKAP): Kp. Sindangsari Rt 05/ Rw 11 Ds. Manggungjaya Kec.
Rajapolah Kab. Tasikmalaya
NO. TELEPON : HP : 085860613277
EMAIL : annisarahmawati43@gmail.com

Bermaksud mengajukan lamaran untuk mengikuti Seleksi Penerimaan PPPK

Kabupaten Garut Tahun Anggaran 2022, formulir pendaftaran dan berkas persyaratan
lamaran telah saya unggah pada website https://sscasn.bkn.go.id dan bersama surat ini
saya menjamin semua informasi atau data yang diisikan dalam formulir pendaftaran
adalah berdasarkan Dokumen Asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
Apabila data yang diisikan tidak benar, maka saya dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses lebih lanjut serta bersedia dilaporkan ke pihak Kepolisian setempat.

Demikian agar maklum.

Hormat Saya,

…………………………….
( Annisa Rahmawati)

Keterangan:
* : Isi sesuai dengan keadaan
** : Pilih sesuai dengan keadaan
e-meterai dibubuhkan setelah ditandatangani