Nomor KTA : 3 1 7 4 0 3 0 0 0 7 4 1 ( setelah di input secara ONLINE )

Nomor NIK. KTP/KK : 3174030711980003

Nama Lengkap : FAIZAL AMIR
Tempat/Tgl. Lahir : BANDAR LAMPUNG / 07, NOVEMBER 1998
Provinsi : DKI JAKARTA
Kabupaten : JAKARTA SELATAN
Kecamatan : MAMPANG PRAPATAN
Kelurahan : MAMPANG PRAPATAN
Alamat Lengkap : JL. MAMPANG PRAPATAN II RT/RW : 008 / 03 NO : 32
Telp./HP : 081380333817
Gol. Darah : -
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Suku Bangsa : INDONESIA
Tinggi / Berat Badan : 173 / 90
Jabatan : ANGGOTA
Riwayat Pendidikan : SMA AL- HIKMAH BANGKA
: SARJANA HUKUM UNIVERSITAS AL-AZHAR INDONESIA
Riwayat Organisasi : BENDAHARA SAPMA PP JAKARTA SELATAN
: SEKRETARIS JENDRAL BEM FH UAI
: KABID PENDIDIKAN SAPMA PP DKI JAKARTA
Riwayat Pekerjaan : -
Riwayat Pendidikan Organisasi :
: KADERISASI WILAYAH 1 SAPMA PEMUDA PANCASILA DKI JAKARTA
: PELATIHAN KADERISASI MADYA PEMUDA PANCASILA
Saya bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa data/keterangan yang diberikan pada formulir ini adalah
BENAR adanya. Saya bersedia untuk mendaftarkan diri sebagai Ketua Satuan Siswa, Pelajar dan Mahasiswa
(SAPMA) Pemuda Pancasila Kota Administrasi Selatan Masa Bakti 2023 – 2025 secara sukarela dan tanpa
paksaan apapun.
Pengembalian Formulir Calon Ketua SAPMA Pemuda Pancasila Jakarta Selatan pada tanggal Rabu, 19 Juli 2023
dan di berikan kepada Ketua OC Musyawarah Cabang II SAPMA Pemuda Pancasila Jakarta Selatan.
Hormat saya,
Jakarta, 20 JULY 2023

Materai 10.000

C a t a t a n:
1. Harus diisi dengan huruf kapital dengan jelas.
2. Melampirkan foto kopi KTP dan KTA ( 1 lembar ). ( ............................................................. )
3. Pas photo berwarna dengan Seragam SAPMA , ukuran :
Nama Jelas dan Tanda Tangan
4 cm X 6 cm ( 1 lembar ).
4. Ditanda tangani.
5. Melampirkan Sertifikat Diklat Kaderisasi.
6. Melapirkan Ijazah Terakhir
7. Melampirkan SKCK.