No. Dok. : F-PBM-01 Tgl. Berlaku : 13 Desember 2010 No. Rev.

: 00
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
Jalan Srijaya Negara, Palembang 30139
Telp. 0711-353414 fax. 0711-355918
Website : www.polisriwijaya.ac.id E-mail : info@polsri.ac.id

BIODATA MAHASISWA

I. DATA MAHASISWA
1. Nama : DIAH AYU KURNIA
2. Nomor Induk Mahasiswa : 061830330886
3. Jurusan/Program Studi : TEKNIK ELEKTRO/D3 TEKNIK TELEKOMUNIKASI Foto Berwarna
3x4
4. Tempat/Tanggal Lahir : PALEMBANG/21 FEBRUARI 2001
*)
5. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
6. Kewarganegaraan : INDONESIA
7. Agama : ISLAM
8. Golongan Darah : A
9. Tinggi dan Berat badan : Tinggi : 153 cm Berat : 46 kg
10. Alamat : JL. SUKABANGUN II LR. PADAT KARYA RT.009 RW.002 NO 2745 KEC. SUKARAMI
KEL.SUKAJAYA
Kode Pos : 30151 No. Telp./HP : 089630957028
11. Tahun Masuk : 2018
12. Asal Sekolah : a. SMA/MA/SMK : MAN 2 PALEMBANG
b. Lulus Tahun : 2018
c. Ijazah : MA-13 061000405
d. Surat Tanda Lulus
1). Nomor : B- 841 /Ma. 06.05.02/PP.01.1/ V /2018
2). Jumlah Mata Pelajaran : 4 (EMPAT)
3). Jumlah Nilai : 248,0
e. Masuk Polsri Jalur :  PMP  UMP
 Utulda  Bidik Misi
13. Riwayat Kesehatan :
a. Penyakit serius yang pernah diderita : Tidak Ada
b. Pernah dirawat di rumah sakit  Ya  Tidak

II. DATA ORANG TUA/WALI MAHASIWA

1. Ayah
a. Nama : ZULKARNAIN, S.H
b. Tempat/Tanggal Lahir : OKU-TANJUNG KEMALA /16 JULI 1966
c. Pendidikan Terakhir : S1
d. Pekerjaan : WIRASWASTA
e. Alamat : JL. SUKABANGUN II LR. PADAT KARYA RT.009 RW.002 NO.2745 KEC.SUKARAMI
KEL.SUKAJAYA
Kode Pos : 30151 No. Telp./HP : 085268386580
2. Ibu
a. Nama : SYAKBANIA ROHMA, S.Ag
b. Tempat/Tanggal Lahir : OKU-KEDATON /4 OKTOBER 1970
c. Pendidikan Terakhir : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Alamat : JL. SUKABANGUN II LR. PADAT KARYA RT.009 RW.002 NO.2745 KEC.SUKARAMI
KEL.SUKAJAYA
Kode Pos : 30151 No. Telp./HP : 08526747963
3. Wali Mahasiswa
a. Nama : ………………………………………………………………..
b. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………..
c. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………..
d. Pekerjaan : ………………………………………………………………..
e. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ………………… No. Telp./HP ……………………………….
4. Wali Mahasiswa yang Berhak Menandatangani Surat Izin
a. Nama : …………………………. No. HP : ……………………… Tanda Tangan : ………………
b. Nama : …………………………. No. HP : ……………………… Tanda Tangan : ………………
c. Nama : …………………………. No. HP : ……………………… Tanda Tangan : ………………

Palembang, 2 NOVEMBER 2018

Mahasiswa,

( DIAH AYU KURNIA )

*) coret yang tidak perlu NIM : 061830330886
Jika terdapat perubahan nama wali, alamat, dan no. telp/HP agar melaporkan kepada Pengadministrasi Jurusan.