KLINIK SEHAT GAJAH MADA

JL. Gajah Mada No 15 A-B-C Padang , Telp : 0751 7056743

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 603 / SKS / VI / 2017

Menerangkan bahwa :
Nama : Ny. Indra Nuri Sejati
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Wisma Lapai

Dengan hasil pemeriksaan kepada yang bersangkutan dinyatakan

----- SEHAT UNTUK DAPAT MELAKUKAN PENERBANGAN------
status kehamilan G2P1A0H1 gravid 24 - 25 minggu dengan kondisi ibu dan janin baik
Rencana penerbangan tanggal 30 Juni 2017 dengan Pesawat Lion Air.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan dengan sebaik baiknya.

Status pemeriksaan fisik :

Tinggi Badan : 163 cm
Berat Badan : 65,1 kg
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
Nafas : 17 x/menit
Suhu : 36,7 Celcius

Padang, 30 Juni 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Rahmi Puspita Genie

SIP : 1071/RegditP.SDM/DKK/XI/2013