SURAT PERNYATAAN

Nomor : 262/ RSU-SPH/IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini DPJP Perinatologi RSU Satiti Prima Husada,
menerangkan bahwa :
Nama : Atwan Afandi By
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 bulan 25 hari
Berat Badan : BBL 2600 gram
BBS 3800 gram
Tinggi Badan : TBL 47 cm
TBS 52 cm
Status Gizi : Gizi Buruk
Tanda- tanda Klinis : Kulit keriput, infeksi (suspect bronchopneumonia + laryngomalacia),
retraksi dada (+), BB tidak sesuai dengan umur, N: 138 x/mnt,
S : 36,7 ⁰C
Hasil pemeriksaan : Hb 8,2 g/dl; Leukosit 4,9 ribu/UI; Hematokrit 23 %; Trombosit 280
Ribu/UI; Golongan darah O
Alamat : Desa Pulosari 002/012, Kec.Ngunut, Kab.Tulungagung
Nama Orang tua : Slamet Tn (Ayah) dan Sri Wahyuni Ny (Ibu)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas adalah balita yang menderita GIZI BURUK dan
dirawat di RSU Satiti Prima Husada.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tulungagung,14 September 2018

Mengetahui,
DPJP Perinatologi

dr. Hidayati Utami Dewi, Sp. A

SIP. 092/103/DS/VII/2017