DIFFICULT CASE

Ny. SM / 46 tahun
00.08.74.35
DPJP Utama:
dr. Andrew Waleleng Sp.PD

Ny. SM / 46 tahun
Dx:
- Gerd
- Akut abdomen
- Bacterial Infection
- Fatty Liver
- Susp Gastritis
- Susp Meningitis
IDENTITAS PASIEN

Nama : S.M
No. RM : 08.74.35
Umur : 46 tahun
Alamat :
Inpatient : 20 Mei 2019
Specialist Incharge :
- dr. Andrew Waleleng, Sp.PD
- dr. Billy Salem Sp.B (K) BD\
- dr. Christofan Lantu Sp.P
- dr. BJ Waleleng Sp.PD (K) GEH
16 Mei 2019 - IGD

Anamnesis:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 2 hari smrs, nyeri terus menerus,
menyebar ke punggung, mual + muntah +, sakit kepala terus menerus. Muntah frekuensi
3-4x/hari isi cairan dan makanan, demam - , sesak - , bab dan bak dbn
RPD : asam urat + , pasien merupakan rujukan dari RS Budi Kemuliaan
Pemeriksaan Fisik:
KU: sedang, kesadaran: CM
TD : 145/97 mmHg Nadi : 101x/mnt RR : 22x/mnt Sb : 37.9˚C
EWS :0
Kep : dbn
Thorax : dbn
Abd : NT + regio lumbal sinistra
Ekstremitas : dbn
Cont...

Diagnosa:
- Synd Dispepsia dd Gastritis
- Cefalgia
- Gouthy Arthritis
- Anemia pro evaluasi
- HPT Stage 1
Planning:
- IV cedantron 8 mg
- IV Torasic 30 mg
- IV OMZ 40 mg
- 02 Via NK 3 lpm
- IVFD Nacl 0.9%50 cc 20 tpm
- MRS  konsul dr. Andrew Waleleng SP.PD
- EKG
20 Mei 2019 (inpatient di WARD 5316)
dr. Andrew Waleleng Sp.PD

S : nyeri ulu hati

O : Kes/ku : CM/ TSS

TD : 130/70
Abdomen : NTE +

A : - GERD
- Susp Gastritis
- Susp Cholelithiasis

P : - IV Ketorolac 3x1 amp

- PO Polycrol Forte
- PO Sanmol
- Brazidine 2x1
 HASIL LABORATORIUM 20/5/2019

HEMATOLOGI HASIL
Hb 9.4 GDS 61
Leukosit 11.20 Kreatini 1.27
Eritrosit 3.66 Kalium 3.4
Htc 29.7
Trom 367
HITUNG JENIS
Basofil 0.4
Eosinofil 0.9
Neutrofil 88.6
Limfosit 4.7
Monosit 5.4
SGOT 44
SGPT 92
21 Mei 2019,

08.00 , dr. Andrew Waleleng Sp.PD 08.50 , RMO

S : nyeri ulu hati tidak hilang S : nyeri ulu hati +

O: O : Ku Cukup , Kes : CM
Kes/ku : cm/tss TD : 130/80, N: 78x RR: 20x Sb : 36,4
TD : 130/70
Abdomen : NTE + 13.15, RMO
A:
- GERD, Akut Abdomen Lapor Konsul ke dr. Billy Salem Sp.B-KBD
- Susp gastritis Advice :
- Susp Cholelithiasis - Periksa Amilase Lipase
- Hepatitis Redusif - CT Scan Abdomen + Kontras
- Bacterial Infection 13.15 , RMO
P: Melaporkan kondisi pasien ke DPJP, GDS 58 mg/dl
- Terapi lanjut Advice :
- Konsul dr. Billy Salem Sp. B (K) BD - Bolus D40%, cek GDS/30 menit kemudian
- IVFD D5% 20 gtt/mnt
- Konsul dr. Billy Salem Sp.B-KBD
22 – Mei - 2019

07.30 , dr. Andrew Waleleng Sp.PD 08.50 , RMO

S : nyeri ulu hati + S : nyeri ulu hati + , demam +

O: O : Ku Cukup , Kes : CM
kes/ku : cm /tss TD : 100/70, N: 104x RR: 20x Sb : 37
TD : 110/70 19.00 , RMO
Abdomen : NTE +
A: Mendapat instruksi dari dr. Andrew Sp.PD
- GERD - Foto Abdomen Polos Cito
- Susp Gastritis - Konsul dr. Wahyudin Sp.An
- Susp Cholelithiasis - Starxon 2x1 gr IV
- Hepatitis Redusif - Recolfar 2x1 PO
- Bacterial Infection
P : terapi lanjut , GD/2jam
23 Mei 2019

07.30 , dr. Andrew Waleleng Sp.PD 08.50 , RMO

S : nyeri ulu hati >> S : nyeri kepala +, nyeri ulu hati , Demam -
O: O : Ku Cukup , Kes : CM
kes/ku : cm /tss TD : 130/90, N: 123 x RR: 40x Sb : 36,7
TD : 130/50
Abdomen : NTE + Melaporkan keadaan psien ke dr. Andrew Waleleng
A: Sp.PD  EKG Ulang
- GERD
- Susp Gastritis
- Susp Cholelithiasis
- Hepatitis Redusif
- Bacterial Infection
- Fatty Liver
P:
- Cek Lab jam 12.00
- Cek Na, K, Cl, SGOT, SGPT, Asam Urat
- Konsul dr. BJ Waleleng Sp.PD- KGEH
- Impepsa ganti Mucosta
 24 Mei 2019

07.30 , dr. Andrew Waleleng Sp.PD 09.55, RMO

S : nyeri ulu hati >>, nyeri kepala S:O:

O: kes/ku : cm /tss
kes/ku : cm /tss TD : 130/50
TD : 150/80 Abdomen : NTE +
Abdomen : NTE + A:
A: - GERD
- GERD - Susp Gastritis
- Susp Gastritis - Susp Cholelithiasis
- Susp Cholelithiasis - Hepatitis Redusif
- Hepatitis Redusif - Bacterial Infection
- Bacterial Infection - Fatty Liver
- Fatty Liver P:
P: - Cek Lab jam 12.00
- Xray Thorax - Cek Na, K, Cl, SGOT, SGPT, Asam Urat
- Antibiotik ganti  merofen 2x1 gr IV - Konsul dr. BJ Waleleng Sp.PD- KGEH
- Konsul dr. Gilbert Sp.S - Impepsa ganti Mucosta
- CT Scan Abdomen Cito
 HASIL LABORATORIUM 21/5/2019

Amilase 21
Lipase 22
 HASIL LABORATORIUM 23/5/2019

HEMATOLOGI HASIL
Hb 9.6 As Urat 7.3
Leukosit 10.45 SGOT 53
Eritrosit 3.43 SGPT 52
Htc 29.9
Trom 374
HITUNG JENIS
Basofil 0.4
Eosinofil 0.9
Neutrofil 83.6
Limfosit 7.2
Monosit 7.2
SGOT 53
SGPT 52
 HASIL LABORATORIUM 24/5/2019

HEMATOLOGI HASIL
Bilirubin Total 0.85
Bilirubin Direk 0.75
Bilirubin Indirek 0.10
Fosfatase Alakali 433
Gamma GT 301
Hasil Difficult Case Ny. SM, 46 thn (Jumat, 24 Mei 2019)

KESIMPULAN:
- AGD , Xray Thorax cyto
- VCT
- follow up CT Scan abdomen Kontras + Kepala Non kontras
- Periksa Lab HS CRP
- Pertemuan Keluarga
16 Mei 2019

Jawaban Konsul EKG + ekspertisi dari dr. Benny Setiadi, Sp.JP :

S : Pasien tidak mengeluh nyeri dada atau sesak. Riw Hipertensi (+), DM(+)

O : KU: sedang, kes: CM, konjngtiva anemis +/+, sklera ikt -/-
Tho: Cor: BJ I – II normal, bising -
Pulmo: Rh -/-, Wh -/-
Abd: H/L ttb
Ext: Edema +/+
EKG: Sinus Takikardi, OMI Anteroseptal

A : High Risk CAD, PAD, DMT2, Hipertensi susp HHD, Hipoalbuminemia

P : Saat ini dibidang Kardiologi tindakan termasuk risiko sedang.

17 Mei 2019 – WARD 5102

Jawaban Konsul dr. Andrew Waleleng, Sp.PD:

S : mual

O : kep: CA -/- , tho: dbn, abd: BU(+), ext: edema (-)

A : Hipoalbuminemia, hiponatremia, hiperuricemia, bacterial infection, ascites

P : - IVFD NS 3% → 7 gtt/m
- Transfusi albumin 100 cc 20%
- Transfusi PRC 3 bag
- Omeprazole 2 x 1 vial iv
- Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
- Metronidazole 3 x 500 mg iv
- Klindamisin 3 x 300 mg
- Allopurinol 1 x 100 mg
- Domperidon 3 x 1
- Spironolactone 2 x 50mg
17 Mei 2019

RMO/Internship melapor hasil lab ke dr. Djony, SpB(K)V, advis:

- Minta dr. Andrew, Sp.PD untuk koreksi elektrolit

- Transfusi PRC sampai Hb 10 g/dL

Pada pukul 20.45 masuk transfusi PRC 230cc.

VISITE dr. Andrew Waleleng, Sp.PD

18 Mei 2019 19 Mei 2019

S : Lemah Badan S : Lemah Badan

O : KU: sedang, Kes: CM O : KU: sedang, Kes: CM

A : - Hipoalbuminemia A : - Hipoalbuminemia
- Hiponatremia - Hiponatremia
- Hiperuricemia - Hiperuricemia
- Bacterial Infection - Bacterial Infection
- Ascites - Ascites

P : Terapi Lanjut P : - Kultur Darah + Sensitivity Test

- Kultus Pus + Sensitivity Test
 HASIL LABORATORIUM 19 Mei 2019

HEMATOLOGI HASIL
Hb 10.1
Leukosit 13.60 HASIL
Eritrosit 3.67 Albumin 2.7
Htc 29.6 Na 128
Trom 247 K 3.7
HITUNG JENIS Cl 92
Basofil 0.1
Eosinofil 0.1
Neutrofil 88
Limfosit 6.7
Monosit 5.8
VISITE DPJP 19 Mei – 20 Mei 2019
19 Mei 2019 20 Mei 2019
dr. Djony Tjandra, Sp.B(K)V dr. Andrew Waleleng, SpPD
Plan:
S : Lemah Badan, mual, muntah
- Pro Debridement
1x
- Terapi Lanjut
- Sedia Darah PRC 2 kantong
O : KU: sedang, Kes: CM
20 Mei 2019
dr. Djony Tjandra, Sp.B(K)V A : - Hipoalbuminemia
- Hiponatremia
Plan: - Hiperuricemia
- Pro Debridement - Ascites
- Terapi Lanjut
- Koreksi Albumin + Elektrolit P : Terapi Lanjut
- Informed Consent
- Ceftriaxone ganti Meropenem 3 x 1 gr
iv (skin test)
 LAPORAN OPERASI
dr. Djony E. Tjandra, Sp.B(K)V

RENCANA PRA OPERASI/TINDAKAN

Anamnesis Singkat: Luka pada bekas amputasi below knee kanan bernanah dan luka
terbuka
Alergi: (-)
Pemeriksaan Fisik: Regio ext inferior dextra: Punctum amputasi → Pus (+), sekret (+)
Diagnosis Pra Operasi:
- Paska amputasi below knee dextra jaringan nekrotik (+) dehisensi luka
- Dehisensi luka + sekunder infeksi
- DM tipe 2
- CKD II-III ec DKD
- Hipoalbuminemia
- Electrolyte Imbalance
- Hipertensi terkontrol
Nama Operasi/Tindakan:
1. Debridemant punctum amputasi
2. Repair Stump Amputasi below knee dextra.
Cont...

LAPORAN OPERASI/TINDAKAN
Dokter Anestesi: dr. Wahyudin, SpAn (K)
Diagnosis Pasca Operasi:
- Paska amputasi below knee dextra dengan sekunder infeksi dehisensi luka
- DM tipe 2
- CKD II-III ec DKD
- Hipoalbuminemia
- Electrolyte Imbalance
- Hipertensi terkontrol
Nama Operasi/Tindakan:
1. Debridemant punctum amputasi
2. Repair Stump Amputasi below knee dextra.
Cont....
LAPORAN (Prosedur, Penemuan, Komplikasi)
- Pasien terlentang di atas meja operasi dengan spinal anestesi
- Antiseptik lap. operasi
- Regio Cruris Dextra → Amputasi Below Knee: Sekret (+), Pus (+), jaringan nekrotik
(+), dehisensi luka.
- Dilakukan debridement → Jaringan nekrotik dibuang, cuci dengan H2O2, Betadin
dan NaCl 0.9%
- Dilakukan repair Stump amputasi below knee
- Luka dijahit
- Operasi selesai.

R/ Antibiotik
Ceftriaxone ganti:
- Meropenem 3 x 1gr iv (skin test)
- Metronidazole 3 x 500mg drips iv
- Lain-lain lanjut.
21 Mei 2019

RMO/Internship
dr. Andrew Waleleng, SpPD Mengikuti visite dr. Andrew,Sp.PD
Pasien mengeluh sulit BAB, advis:
S : Lemah Badan - Dulcolax supp
- Foto Abdomen 3 posisi
O : KU: sedang, Kes: CM - Ondansentron ganti Metoclopramide

A : - Hipoalbuminemia dr. Djony Tjandra, Sp.B(K)V

- Hiponatremia
Plan:
- Hiperuricemia
- Ascites - Cek hasil Lab: Ureum, creatinin,
elektrolit, albumin
P : Cek DL 21.00 - Besok Rawat Luka (22/5/2019)
- Terapi Lanjut
 HASIL LABORATORIUM 21 Mei 2019 jam 23.27

HEMATOLOGI HASIL
Hb 10.8
Leukosit 10.84 HASIL
Eritrosit 3.54 Albumin 2.4
Htc 30.0 Ureum 59
Trom 213 Creatinin 1.29
HITUNG JENIS Na 137
Basofil 0.0 K 3.5
Eosinofil 0.1 Cl 100
Neutrofil 83.9
Limfosit 10.2
Monosit 5.8
 22 Mei 2019
RMO/Internship

Pukul 01.00 : Pasien mengeluh sesak diberikan O2 sebanyak 2 L/menit diukur saturasi
93% pasien diposisikan 45˚.
Pukul 01.15 : Diberikan O2 Nasal canule 4L/menit, diukur saturasi 97% pasien
diposisikan 45˚.
Pukul 02.00 : Pasien mengeluh batuk berlendir diberikan nebulizer NS 2 cc.
Pukul 04.15 : Perawat melapor ke RMO bahwa nadi pasien lemah
Pukul 04.20 : Pasien tidak ada respon, nadi tidak teraba, TD tidak dapat dievaluasi,
napas spontan (-). Dilakukan RJP + Pemberian Epinefrin tiap 3 menit.
Epinefrin diberikan sebanyak 4x
Pukul 04.50 : Nadi tidak teraba, EKG asistol, pupil dilatasi, pasien dinyatakan
meninggal.
COD: Cardiac Arrest, Respiratory Arrest, Pneumonia Aspirasi.
Koreksi:
1. Pelaporan nilai kritis oleh radiologi
2. RMO ruangan harus follow up hasil-hasil pemeriksaan yang
diminta cito
3. Pasien kondisi seperti ini sebaiknya rawat di ICU
4. RMO ruangan melapor nilai kritis ke DPJP by phone
5. RMO harus bertanggungjawab atas NS, bukan Iship
6. SOP pelaporan nilai kritis disosialisasikan ke seluruh RMO
dan Iship
7. Perawat ruangan harus bisa menilai kondisi pasien apakah
perlu observasi ketat atau tidak
8. Perawat yang bertanggungjawab atas pengawasan pasien,
apabila kondisi memburuk harus segera dilaporkan ke RMO
ruangan.