FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

SATUAN SISWA PELAJAR DAN MAHASISWA

(SAPMA)
PEMUDA PANCASILA
Nomor KTA
Nama Lengkap IQBAL PRATAMA TRESNA PUTRA
Nomor Identitas** 321013060700021
TEMPAT, TANGGALLAHIR USIA : 21 TAHUN : 06-07-2000
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI
Agama ISLAM Golongan Darah :
PENDIDIKAN TERAKHIR SMA
KOMISARIAT MAJALENGKA
FAKULTAS / JURUSAN
PEKERJAAN / PROFESI SALES MARKETING
NOMOR TELEPON HP :083102233388 Rumah : BLOK GORDAH
Alamat No : 10 RT/RW :003/004
Kel/Desa :KADIPATEN Kec :KADIPATEN
Kota/Kabupaten :MAJALENGKA
Provinsi : majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi danmenaati ANGGARAN DASAR DAN
ANGGARAN RUMAH TANGGA Organisasi SAPMA PEMUDA PANCASILA, Peraturan Organisasi, Serta
Keputusan-keputusan lainnya yang di tetapkan oleh Organisasi SAPMA PEMUDA PANCASILA. Dan
saya siap menerima sanksi organisasi apabila di kemudian hari saya melakukan hal-hal yang merugikan
nama baik Organisasi SAPMA PEMUDA PANCASILA.

FOTO ……27…., OKTOBER

2021…..
BERWARNA
Mengetahui/meyetujui.***) Pemohon
3X4

TTTD DAN STAMPLE Dengan Atribut

SAPMA PP
( ) ( )

*) TULISAN HARUS JELAS DAN TERBACA, DI TULIS DENGAN HURUF KAPITAL, DAN CORET YANG TIDAK PERLU
**) MELAMPIRKAN FOTOCOPY KARTU IDENTITAS (KTP/SIM/KARTU PELAJAR)
***) DI TANDA TANGANI OLEH PENGURUS DI TINGKAT PIMPINAN WILAYAH