PETUNJUK PENGISIAN

A. Untuk FORM-B adalah formulir pendataan anggota (cetak)

- FORM-B diisi oleh masing-masing anggota
- Asal PAC/Kecamatan yang bersangkutan
- Data pribadi diisi dengan sebenarnya
- Data umum diisi dengan sebenarnya
- Data orang tua/wali diisi dengan sebenarnya
- FORM-B ditandangani oleh yang bersangkutan dan diketahui oleh ketua PAC sebagai verifikator anggota
- Semua anggota baik pengurus maupun anggota biasa, wajib mengisi FORM-B ini.
- FORM-B digunakan sebagai arsip keanggotaan PAC

B. FORM-D1 adalah data arsip include dari FORM-B (CETAK)

- Data diisi oleh pengurus PAC
- Data digunakan sebagai pedoman arsip keanggotaan PAC

C. FORM-D2 adalah Data Induk Keanggotaan (CETAK)

- Data disi oleh pengurus PAC
- Data digunakan sebagai pedoman arsip keanggotaan PAC/PC
- Nomor diisi berdasarkan kode PAC dan No. Urut
- Nama diisi sesuai KTP/Ijazah
- Tempat dan tanggal kelahiran diisi sesuai KK
- Jenis kelamin diisi dengan sebenarnya
- Status keanggotaan diisi berdasarkan keaktifan anggota tersebut saat ini
- Kolom KTA diisi ada jika KTA diterbitkan mulai tahun 2012
- Kolom jenis kelamin, Status Keanggotaan dan KTA diisi dengan tanda (√)
- Data digunakan sebagai pedoman arsip keanggotaan PAC/PC

KODE PAC PAC

I KOTA
II PALANG
III WIDANG
IV PLUMPANG
V SEMANDING
VI GRABAKAN
VII RENGEL
VIII SOKO
IX PARENGAN
X SINGGAHAN
XI SENORI
XII BANGILAN
XIII JATIROGO
XIV TAMBAKBOYO
XV KEREK
XVI MONTONG
XVII MERAKURAK
XVIII JENU
XIX BANCAR
XX KENDURUAN
verifikator anggota
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA' PAGAR NUSA
KABUPATEN TUBAN - JATIM
Jl. Diponegoro 17 Tuban | pagarnusa_tuban@yahoo.co.id | www.pagarnusa-pctuban.blogspot.co.id

FORMULIR BIODATA ANGGOTA

PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA

PIMPINAN ANAK CABANG : ..............................................

DATA PRIBADI

1 NO. KTP/KK/SIM :

2 NAMA LENGKAP :

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ……………………………………………………….

TGL BLN TAHUN

DATA UMUM

4 PEKERJAAN : PNS SWASTA PELAJAR/MAHASISWA

5 ALAMAT : ………………………………………………… RT: ………. RW : ……..

DESA : …………………………………….. KEC. : …………………………………..
KAB. : ……………………………………………. PROV. : ………………………………………………..

6 PENDIDIKAN TERAKHIR : SD SMP SMA D1/D3

S1 S2 S3 TIDAK DIKETAHUI

7 NO. TELP/HP :

8 STATUS : KAWIN BELUM KAWIN

DATA ORANG TUA

9 NAMA ORANG TUA/WALI :

10 PEKERJAAN : .......................................................

MENGETAHUI
PIMPINAN ANAK CABANG YANG MENGAJUKAN

…………….......……....……………. ……………………………………………..

* Sertakan Pas foto 3 X 4 (2 lembar) seragam, Baground Hijau NU

FORM-B
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA' PAGAR NUSA
KABUPATEN TUBAN - JATIM
Jl. Diponegoro 17 Tuban | pagarnusa_tuban@yahoo.co.id | www.pagarnusa-pctuban.blogspot.co.id

DATA ANGGOTA
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA
PAC ..............................................

NO. KTA/KTP/SIM/KK :
NAMA :
TTL :
(3x4) ALAMAT :

RANTING :
NOMOR ANGGOTA :

NO. KTA/KTP/SIM/KK :
NAMA :
TTL :
(3x4) ALAMAT :

RANTING :
NOMOR ANGGOTA :

NO. KTA/KTP/SIM/KK :
NAMA :
TTL :
(3x4) ALAMAT :

RANTING :
NOMOR ANGGOTA :

NO. KTA/KTP/SIM/KK :
NAMA :
TTL :
(3x4) ALAMAT :

RANTING :
NOMOR ANGGOTA :

NO. KTA/KTP/SIM/KK :
NAMA :
TTL :
(3x4) ALAMAT :

RANTING :
NOMOR ANGGOTA :

FORM-D1

FORM-BIODATA-ANGGOTA
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA' PAGAR NUSA
KABUPATEN TUBAN - JATIM
Jl. Diponegoro 17 Tuban | pagarnusa_tuban@yahoo.co.id | www.pagarnusa-pctuban.blogspot.co.id

DATA INDUK
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA

NOMOR KELAHIRAN JENIS KELAMIN STATUS KEANGGOTAAN KTA

NAMA ALAMAT
KODE PAC URUT TEMPAT TANGGAL LAKI-LAKI PEREMPUAN PELATIH ANGGOTA ADA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

DATA-INDUK-ANGGOTA