PROPOSAL

KEJUARAAN PENCAK SILAT

“PERSINAGA CUP 2021”
Kota Bengkulu

GOR SAWAH LEBAR

KOTA BENGKULU

Rabu – Minggu,
15 - 19 Desember 2021.

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT UNDANGAN

Nomor : 001/PERSINAGA/UD/X/2021
Lampiran : 1(satu)
Hal : Undangan dan informasi
“Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021”

Kepada Yth,
Bapak /Ibu/ Ket. Pengkab/Pengkot IPSI Se PROVINSI BENGKULU
Perguruan Pecak Silat/Club,
Kepala Satuan TNI-POLRI dan Kepala Sekolah
Di tempat

Dengan Hormat,
Salam Silaturahmi teriring Doa kami sampaikan semoga Tuhan Yang maha Esa senantiasa
melimpahkan berkat dan rahmat- NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA.

Sehubungan dengan akan di laksanakannya kejuaraan pencak silat tingkat dewasa, remaja,
praremaja dan usia Dini,maka dengan ini kami panitia pelaksana Kejuaraan Pencak Silat
“PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU. mengundang para atlit binaan Pengprov, Pengkot,
Pengkab, Perguruan pencak silat, instansi TNI polri dan sekolah untuk dapat berpartisipasi
mengirimkan atlitnya pada Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota
BENGKULU. kegiatan akan di laksanakan pada :

Hari : Rabu s.d Minggu

Tanggal : 15 s.d 19 Desember 2021
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.

Adapun mengenai detail pendaftaran dan hadiah kami lampirkan dengan surat undangan
ini.demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami
ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 20 Oktober 2021

Panitia pelaksana kejuaraan

EKO YULIANTO, S.pd

Ketua Panitia
Tembusan : - GUBERNUR PROVINSI BENGKULU
- WALIKOTA KOTA BENGKULU
- KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU
- KETUA KONI
- KAPOLDA BENGKULU
- KAPOLRES BENGKULU
- KAPOLSEK RATU AGUNG
- DANDIM D 0407
- KETUA IPSI PROVINSI BENGKULU
- KETUA IPSI KOTA BENGKULU

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERMOHONAN
Nomor : 003/PERSINAGA/SP/X/2021
Lampiran : 1(satu)
Hal : Surat Permohonan Rekomendasi Kegiatan
“Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021”

Kepada Yth, Ketua Satuan Tugas Percepatan Penanganan COVID 19 Kota Bengkulu
Di tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EKO YULIANTO, S.pd
Jabatan : Ketua Panitia
Instansi / Lembaga : Perguruan Pencak Silat PERSINAGA Kota Bengkulu
Alamat : Jl. Tut Wuri Handayani3, Singaran Pati, Kota Bengkulu.
No HP : 0813 6699 7768

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Permohonan Rekomendasi Kegiatan yang akan di
laksanakan pada :
Hari : Jum’at s.d Minggu
Tanggal : 15 s.d 19 Desember 2021
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.

Dengan ini akan mematuhi Protocol Kesehatan sebagai Berikut :

1. Memastikan setiap tamu undangan dan peserta kegiatan beserta Tim Official memiliki
Sertifikat Vaksin / Surat Rapid Antibody / Surat SWAB Antigen / Surat PCR.
2. Memastikan jumlah undangan/ peserta tidak lebih dari 50% dari kapasitas Ruangan
3. Mengatur/membagi jumlah undangan dalam beberapa sesi sebagai antisipasi untuk
memastikan jarak aman/ Physical Distancing selama acara berlangsung.
4. Memastikan semua orang, baik penyelenggara, peserta maupun yang menghadiri kegiatan di
wajibkan memakai masker selama kegiatan berlangsung.
5. Menyediakan tempat cuci tangan di lengkapi dengan sabun cuci tangan di pintu masuk.
6. Menyediakan Hand Satitizer di dalam ruangan.
7. Melakukan Check suhu tubuh pada setiap orang di pintu masuk / ruangan kegiatan.
8. Tidak mengizinkan orang yang mengalami gejala Demam/ Batuk/ Pilek/ Nyeri tenggorokan/
Sesak Nafas/ Bersin masuk ruangan untuk mengikuti kegiatan.
9. Mengatur Jarak aman/ Physical Distancing paling tidak 1 meter antar Orang dan tidak
bersalaman atau melakukan kontak fisik.
10. Menyiapkan panitia/ petugas khusus penerapan Protokol kesehatan selama acara berlangsung
11. Menyiapkan makanan dalam bentuk khusus makanan kotak dan tidak dalam bentuk
prasmanan.

Demikian surat ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Bengkulu, 20 Oktober 2021

Panitia pelaksana kejuaraan

EKO YULIANTO, S.pd ERWAN SETIAWAN

Ketua Panitia Sekretaris
Tembusan : - Kepala BNPB
- KAPOLSEK RATU AGUNG

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERSETUJUAN
Nomor : 002/PERSINAGA/SPT/X/2021
Lampiran : 1(satu)
Hal : Surat Pengesahan / Persetujuan
“Kejuaraan Pencak Silat Kejuaraan PERSINAGA CUP 2021”

Seiring Doa kami sampaikan semoga Tuhan Yang maha Esa yang senantiasa melimpahkan
berkat dan rahmat- NYA kepada kita semua sebagai makluk ciptan-NYA.

Sehubungan dengan akan di laksanakannya kejuaraan pencak silat tingkat dewasa, remaja,
praremaja dan usia Dini Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP” Kota BENGKULU Tahun
2021.
Maka dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini mendukung dan menyetujui atas di
laksanakannya Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP” Kota BENGKULU Tahun 2021

Demikian surat undangan ini kami sampaikan,atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan
terima kasih.

Bengkulu, 11 Oktober 2021

Menyetujui

Tembusan : - GUBERNUR PROVINSI BENGKULU

- WALIKOTA KOTA BENGKULU
- KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU
- KETUA KONI
- KAPOLDA BENGKULU
- DANDIM D 0407
- KEPALA BNPB
- KETUA SATGAS COVID - 19
- KETUA IPSI PROVINSI BENGKULU
- KETUA IPSI KOTA BENGKULU
- KAPOLSEK RATU AGUNG

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
A. PENDAHULUAN

Pencak Silat adalah bagian dari kebudayaan bangsa Indonesia yang berkembang sejalan
dengan sejarah masyarakat Indonesia. Sebagai PESILAT perlu melestarikan dan menjaga
budaya bangsa khususnya pencak silat yang sudah diakui dunia Internasional dan
dijadikannya sebagai warisan BUDAYA Dunia UNESCO.

Perkembangan Pencak Silat sudah berjalan dengan pertandingan kejuaraan Nasional

maupun Internasional (Kejuaraan Dunia, Asean Beach Games, SEA Games, dll) dan
dipertandingkannya cabang olahraga Pencak Silat pada PON 2021 di Papua.

Untuk itu, sebagai pelaku pelestari dan perkembangan pencak silat, kami akan
menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA OPEN” Kota Bengkulu tahun 2021.

untuk pembinaan prestasi olahraga Pencak silat yang baik harus dimulai melalui pembinaan
atlet sejak usia dini. Hal ini dilakukan melalui sistem yang bersifat berjenjang, bertingkat dan
berkelanjutan, seperti halnya yang telah dilakukan oleh Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat
Seluruh Indonesia (PB. IPSI)

“PERSINAGA” Adalah Perguruan di bawah naungan IPSI Kota Bengkulu adalah salah satu
perguruan yang mewadahi dan mengembangkan potensi-potensi yang dimiliki para generasi
muda yang berprestasi khususnya dalam cabang olahraga Pencak Silat melalui pembinaan
prestasi. Dengan melalui kerja sama tiap-tiap sekolah yang melakukan kegiatan pembelajaran
Ekstrakurikuler

Harapan kami bahwa semua yang kami lakukan akan berdampak positif pada proses
peningkatan potensi dan kualitas diri para pendekar di Indonesia khususnya dikalangan pelajar
Provinsai Bengkulu dengan kuota peserta 600 atlet untuk usia dini, remaja, dan dewasa.

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Memperingati Hari Ulang tahun Perguruan PERSINAGA (PERSAUDARAAN WARNA RAGA
Indonesia) yang ke-9.
2. Mencari bibit atlit Pencak Silat yang akan disiapkan di setiap event-event tingkat Regional,
Nasional, maupun Internasional demi kemajuan Pencak Silat Indonesia
3. Menjaring pesilat pesilat berbakat andalan Provinsi Bengkulu di kancah Regional, Nasional
maupun Internasional
4. Menjalin semangat persaudaraan antar Ikatan Pencak Silat Indonesia.
5. Melahirkan atlet Pencak Silat yang berkualitas di kalangan Pelajar terutama di Wilayah
Sumatera khususnya Provinsi Bengkulu.
6. Menghindarkan dari pengaruh dan ancaman NARKOBA terkhusus di kalangan Pelajar.
7. Menjadikan PERSINAGA Kota BENGKLULU sebagai tolak ukur bagi pesilat-pesilat di Provinsi
Bengkulu.
8. Melestarikan Pencak Silat budaya bangsa melalui prestasi olahraga Pencak Silat
9. Sebagai ajang silaturahim dalam persatuan dan kesatuan cabang olahraga Pencak Silat go
to Internasional
10. Sebagai sarana evaluasi para pembina dan pelatih Memberikan pengalaman bertanding
dalam kejuaraan Daerah Nasional dan Internasional

C. NAMA KEGIATAN
“KEJUARAAN PENCAK SILAT “PERSINAGA CUP 2021” Kota Bengkulu

D. TEMA KEGIATAN
“Pencak silat budaya bangsa, Bela Diri, dan Bela Negara”

E. PERATURAN
1. Peraturan pertandingan yang digunakan adalah Peraturan hasil MUNAS IPSI 2012.
2. Setiap Kontingen hanya di perbolehkan menurunkan 1 Atlet dalam 1 kelas/kategori,
Jika ada yg diturunkan kelasnya sama, ,maka harus memakai Nama kontingan berbeda.
Contoh : PERSINAGA A, PERSINAGA B, PERSINAGA C dstnya
3. Penilaian menggunakan penilaian Manual
4. Wasit Juri yang ditugaskan adalah Wasit Juri Provinsi Bengkulu lisensi, Nasional, Daerah
& Kota
5. Ketentuan tambahan : untuk cedera/kecelakaan pada pertandingan panitia hanya
memberikan P3K pada saat kejadian. Penanganan selanjutnya merupakan tanggung
jawab manager/official masing-masing tim. Panitia hanya menyiapkan ambulance
untuk mengantar kerumah sakit.
6. Menjunjung Tinggi Nilai sportifitas

F. PESERTA / ATLET
1. Perguruan Pencak Silat anggota IPSI
2. Utusan Perguruan, Sekolah, Pengkab, Pengkot, atau Pengprov IPSI Daerah, Perguruan
Tinggi,Sekolah, SKO, PPLD,PPLP dan Instansi TNI/POLRI untuk kategori prestasi

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
G. TARGET PESERTA
Pra Remaja : 200 peserta
Remaja : 200 peserta
Dewasa : 200 Peserta
Usia Dini Massal : 100 Peserta

H. MEDALI DAN PIALA

1. Kategori Tanding :
a. Juara I : MEDALI + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN
b. Juara II : MEDALI + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN
c. Juara III : MEDALI + Sertifikat
- Uang pembinaan di berikan di setiap kelas nya (A,B,C dst)
2. Pesilat Terbaik. : PIALA + UANG PEMBINAAN (Dewasa,Remaja & Pra Remaja )
3. Juara umum :
a. Juara umum I : PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 7.000.000,-
b. Juara umum II : PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 5.000.000,-
c. Juara umum III : PIALA + Sertifikat dan UANG PEMBINAAN Rp. 3.000.000,-
- Perhitungan juara umum minimal diikuti 3 atlit dalam 1 kelas baik Pra remaja ,
Remaja dan Dewasa.
- Jika dalam perhitungan juara umum terjadi jumlah medali (emas, perak,
perunggu) sama, maka akan dilihat ada atau tidaknya pesilat terbaiknya jika
masih sama maka akan dilihat dari tim yang pesertanya sedikit dalam pengiriman
tim.
- Penghitungan juara umum adalah hasil akumulasi jumlah medali mulai dari Pra
remaja, Remaja dan Dewasa.

I. PERSYARATAN
1. PERSYARATAN UMUM
a) Tahun kelahiran 1993 - 2004* untuk dewasa
b) Tahun kelahiran 2004- 2006* untuk remaja
c) Tahun kelahiran 2006 -2008* untuk Pra remaja
d) Tahun kelahiran 2009 -2012* untuk Usia Dini Massal SD/MI
e) Fotocopy KTP/KTM.
f) Fotocopy Akte Kelahiran/Ijasah terakhir
g) Pas Foto ukuran 3x4 (3 buah) wajib menggunakan baju Silat / Perguruan
h) Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas/Klinik/Rumah Sakit.
i) Sertifikat Vaksin / Surat Rapid Antibody / Surat SWAB Antigen / Surat PCR
j) Mengisi Surat Pernyataan Penanda Tanganan ber-Materai Rp.10.000,-
k) Surat rekomendasi dari Sekolah atau Perguruan
l) Pelatih pendamping wajib menggunakan baju Silat hitam dan Sabuk orange
*) apabila dalam persyaratan administrasi ditemukan pemalsuan, maka atlit tersebut akan didiskualifikasi.

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 2. PERSYARATAN KONTINGEN
Surat rekomendasi Perguruan Pencak Silat/Pengkot/Pengkab/Pengprov/ Perguruan
Tinggi (asli) dan Mengisi Surat Pernyataan Penanganan Cedera ber-Materai Rp.10.000,-
3. TAHAPAN PENDAFT ARAN ONLINE:
Pendaftaran online ( Wa) bisa di lihat di
https://chat.whatsapp.com/EBNWtqSOWbj1gr7tZo4f9f
J. PELAKSANAAN
PENDAFTARAN Online via Whatsapp 0831 8200 4951 (admin pendaftaran)
Tanggal : 20 Oktober 2021 – 30 November 2021
(TIDAK MENERIMA PENDAFTARAN SECARA MANUAL)
Kontak Personal
Eko Yulianto : 0813 6699 7768 (wa) – Ketua Panitia
Riski Tri Gunawan : 0823 1143 5027 (wa) - Bendahara
Erwan Setiawan : 0821 3419 9199 (wa) – Sekretaris
Wawan : 0831 8200 4951 (wa) – ADMIN

Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan Undian secara Meeting Zoom

Hari/Tanggal : Kamis , 12 Desember 2021
Pukul : 10.00 s.d selesai
Tempat : GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu.

Untuk Tim dapat menyerahkan berkas persyaratan beserta bukti pembayaran pendaftaran
sebelum tanggal 30 November 2021
1. di Sekretariat (Hotel Grand Atlet) pada pukul 10.00 s.d 15.00 WIB.
2. Melalui email : persinagabengkulu@gmail.com atau
File dalam Format PDF (lengkap beserta persyaratan yang di SCAN)
3. Nomor WA admin (0831 8200 4951)
File dalam Format PDF (lengkap beserta persyaratan yang di SCAN)

AGENDA KEGIATAN (Kamis , 12 Desember 2021)

10.00 s.d 12.00 :
Untuk kategori prestasi tingkat Remaja dan Dewasa (khusus dari tim Kota Bengkulu
dan sekitarnya) menyerahkan data atlet fotocopy dan menunjukkan aslinya, apabila
tidak sesuai dengan persyaratan maka panitia berhak untuk menolak.
13:00 s.d selesai :
Pertemuan Teknik oleh lembaga Wasit Juri
Undian dan bagan pertandingan oleh Event Silat untuk kategori prestasi.

PENYELENGGARAAN
Hari/Tanggal : Rabu ,15 Desember 2021 – Minggu, 19 Desember 2021
Tempat : GOR SAWAH LEBAR Kota Bengkulu

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
K. KATEGORI PERTANDINGAN
1. Kategori PRESTASI USIA DINI

KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN

TANDING PERMASSALAN PERMASSALAN

2. Kategori PRESTASI Pra Remaja

KATEGORI PESERTA KELAS BERAT BADAN

PA/PI A 30-33 kg
PA/PI B 33-36 kg
PA/PI C 36-39 kg
TANDING PA/PI D 39-42 kg
PA/PI E 42-45 kg
PA/PI F 45-48 kg
PA/PI G 48-51 kg
PA/PI H 51-54 kg
3. Kategori PRESTASI Remaja

KATEGORI PESERTA KELAS KELAS

PA/PI A 39-43 kg
PA/PI B 43-47 kg
PA/PI C 47-51 kg
PA/PI D 51-55 kg
TANDING
PA/PI E 55-59 kg
PA/PI F 59-63 kg
PA G 63-67 kg
PA H 67-71 kg
4. Kategori dewasa

KATEGORI PESERTA KELAS KELAS

PA/PI A 45-50 kg

PA/PI B 50-55 kg

PA/PI C 55-60 kg

PA/PI D 60-65 kg

PA E 65-70 kg
TANDING
PA F 70-75 kg

PA G 75-80 kg

PA H 80-85 kg

PA I 85-90 kg

PA J 90-95 kg

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
L. BIAYA PENDAFTARAN
Kelas Prestasi Dewasa
Kelas Prestasi Remaja
Kelas Prestasi Pra Remaja
Kelas Usia Dini Massal SD/MI
Kontingen Dewasa
Kontingen Remaja
Kontingen Pra Remaja
: Rp. 250.000/ Orang
: Rp. 200.000/ Orang
: Rp. 150.000/ Orang
: Rp. 100.000/ Orang
: Rp. 300.000,- / Kontingen
: Rp. 200.000,-/ Kontingen
: Rp. 200.000,-/ Kontingen

** BIAYA KONTINGEN
- Biaya kontingen merupakan biaya yang di bebankan untuk Kontingen atau
Perguruan yang mengirimkan pesertanya yang dapat di tanggung secara kolektif
oleh peserta yang di turunkan dalam kejuaran.
- Fungsi Biaya Kontingen Adalah untuk mengangkat Nama Kontingen / Perguruan
yang akan tertera dalam penyebutan nama dan akan tertera di dalam
Piagam/Sertifikat Kejuaraan
- Biaya Kontingen berfungsi untuk memperebutkan Juara Umum, berdasarkan
dari poin yang di dapatkan setiap peserta.
- Biaya kontingen Tetap di bebankan walaupun Cuma 1 peserta yang diturunkan

PENDAFTARAN DI TRANSFER MELALUI REKENING PANITIA PADA :

Nama Rekening : ERWAN SETIAWAN

Nama BANK : BANK MANDIRI
No Rekening : 179 000 232 4619

Konfirmasi Pembayaran Pada No Wa Panitia : 0821 3419 9199

SEKRETARIAT PENDAFTARAN :
HOTEL GRAND ATLET
Jl. Cendana No. 1, Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu

AKOMODASI (PENGINAPAN) :
Untuk Atlet / Kontingen dari Luar Kota Bengkulu atau Luar Provinsi Bengkulu di
Harapkan untuk koordinasi dengan Pihak Pantia Pelaksana yang bekerjasama dengan
PHRI kota Bengkulu dalam Hal pengadaan akomodasi, Berikut adalah Room rate harga
Kamar Hotel yang bekerjasama dengan PANITIA PELAKSANA :
1. Hotel GRAND ATLET : Rp. 200.000,-/hari/kamar tersedia 21 kamar
2. HOTEL GTC : Rp. 250.000,-/hari/kamar tersedia 52 kamar
3. HOTEL HATTA : Rp. 300.000,-/hari/kamar tersedia 15 kamar
4. HOTEL ADEEVA : Rp. 300.000,-/hari/kamar tersedia 26 kamar
5. HOTEL RAFFLESS CITY : Rp. 350.000,-/hari/kamar tersedia 27 kamar

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
M. PROTES
Pengajuan protes Kategori Prestasi dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang
berlaku dengan dikenakan biaya sebesar Rp.2.000.000 (dua juta rupiah) yang harus
diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan formulir
pengajuan masalah pertandingan.

N. PENUTUP
Hal hal lain yang belum tercakup pada proposal akan disampaikan pada saat Pertemuan
Teknik penyelenggarakan.
Semoga proposal kegiatan ini dapat diterima oleh seluruh pihak yang terkait dan
mendapatkan dukungan yang positif, sehingga pertandingan Kejuaraan Pencak Silat
“PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU ini dapat terselenggara dengan baik.
Atas kerja sama dan dukungannya baik dari pemerintah dan masyarakat pencak silat, kami
ucapkan terimakasih.

Bengkulu, 20 Oktober 2021

Panitia pelaksana kejuaraan

EKO YULIANTO, S.pd ERWAN SETIAWAN

Ketua Panitia Sekretaris

Mengetahui

EMZAN RONI S.Sos

Ketua Perguruan PERSINAGA Provinsi Bengkulu

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SUSUNAN PANITIA
“PERSINAGA CUP 2021”
KOTA BENGKULU

PELINDUNG :

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA PROVINSI BENGKULU

POLDA BENGKULU

KOMANDO MILITER D 407

KONI PROVINSI BENGKULU

IPSI PROVINSI BENGKULU

IPSI KOTA BENGKULU

PENASEHAT :

SYAMSUL RIZAL S.SOS

Guru Besar PERSINAGA

ABDUL KARIM S.SOS

Dewan Kehormatan PERSINAGA

EMZAN RONI S.SOS

Ketua Perguruan PERSINAGA

GUSTINI, SE . MM
REKTOR STIA (Sekolah Tinngi Ilmu Administrasi)

BUYUNG KASDI. S.Sos, MM

WAKA III SETIA BENGKULU

MEDI HERIANSYAH, SH. MH

KETUA IBA MMA

MUSLIM
DEWAN PENDEKAR

HUBBUL WATHON. P
PENDEKAR KEHORMATAN

KETUA PANITIA :
EKO YULIANTO, S.Pd

WAKIL KETUA :
DEAZ HARI S.Pd

SEKRETARIS :
ERWAN SETIAWAN
ZENCO ASWARI

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 BENDAHARA :
YUNITA S.Pd
RISKY TRI GUNAWAN

KOORDINATOR LAPANGAN :
GIANJAR PENI S, S.pd

KORDINATOR PERTANDINGAN DAN WASIT JURI :

NOVIANTO

SEKRETARIS PERTANDINGAN :
AGUS IRWANTO S.pd
RAHMAD HARIYADI

SIE PERLENGKAPAN :
WAHYU ALFREDO
ANGGOTA PERSINAGA

SEI HUMAS :
SAHMI MUNOYO
ARIP SETIYO WARTONO
DEZUM MADIN
DEO VANNY YOLA VARLIANSYA PUTRI

SIE KEAMANAN :
ARMANDO K. SIGIRO

SIE PENIMBANGAN :
AFRIYAN HIDAYAT
REHAN

SIE TIMER/GONG :
RIO EKO
RAHARDIAN MAS AGUNG PUTRA

SIE TRANSPORTASI
FAHLEVI ROMANDHONI

KURIR BELANGKO
TEAM WASIT JURI

AHLI TULANG
ERIK APRIADI

GUGUS COVID
TIM GUGUS COVID KOTA BENGKULU

MEDIS
TIM PMI BENGKULU

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 FORMULIR PENDAFTARAN
KONTINGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Pengurus IPSI / Kontingen : .......................................................
Alamat : .......................................................

Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota
BENGKULU dengan anggota kontingen sebagai berikut :
OFFICIAL
Manajer Tim : .......................................................
Pelatih : 1. .......................................................
2. .......................................................
3. .......................................................
4. .......................................................
PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada :
Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini* 2. Selambat-lambatnya tanggal
*
*) coret salah satu yang tidak diperlukan

.............................. , ......................................
Kontingen ......................................
Ketua

.............................
Nama terang

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 DAFTAR ATLET
DEWASA REMAJA PRA REMAJA USIA DINI

ATLET PUTRA KELAS ATLET PUTRI

Perguruan Pencak Silat/Daerab/Prov./Sekolah :

............................................................

No. Telp : .......................................................

Manajer/Official : .......................................................
Jumlah Peserta : Putra ..................... Putri ...................

...................., ............................. 2021

Hormat saya,
Manajer/Official

.................................................

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 BIODATA INDIVIDU

NAMA LENGKAP : .......................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : .......................................................

ALAMAT : .......................................................

.........................................................................................................

.........................................................................................................
PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV./SEKOLAH :
........................................................................................

DI DAFTARKAN DALAM PERTANDINGAN KEJUARAAN PENCAK SILAT, SEBAGAI BERIKUT :

DEWASA REMAJA PRA REMAJA USIA DINI

A B C D E F G H I J

PUTRA PUTRI

MANAGER OFFICIAL

Catatan : lingkari yang diikuti

...................., ........................2021

Hormat saya,

…………………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERNYATAAN TIM

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia mematuhi dan bertanggung jawab atas TIM saya
selama kejuaraan berlangsung sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

...................., ........................2021
Hormat saya,

materai 10.000

…………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua/Wali :
Pekerjaan :
No. Telepon :
Status terhadap anak : Ayah/Ibu/Wali* (coret yang tidak perlu)

Dengan ini memberikan izin kepada

Nama :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kontingen :

untuk mengikuti Kejuaraan Pencak Silat “PERSINAGA CUP 2021” Kota BENGKULU yang
akan diselenggarakan pada tanggal 15 -19 Desember 2021 di GOR Sawah Lebar Kota
Bengkulu.

Bersama dengan ini pula kami menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran
jalannya kejuaraan yang dimaksud dan tidak akan menuntut panitia pelaksana atau pelatih
ke pihak berwenang.
jika senadainya terjadi sesuatu hal terhadap anak saya (cedera) dikarenakan pertandingan
setelah dilakukan tindakan medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang.

Dengan surat ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ........................2021
Hormat saya,

materai 10.000

…………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERNYATAAN
PENANGANAN CIDERA

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................
Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota
Bengkulu, Mengenai Penanganan Cidera pada Kecelakaan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa Apabila Terjadi Kecelakaan saat Pertandingan maka :
1. Saya bersedia untuk di lakukan penanganan Pertolongan Pertama Pada Kecekaaan oleh
Tim Medis Pertandingan.
2. Jika terjadi Kecelakaan yang menyebabkan Cidera yang mengharuskan penanganan medis
di Rumah Sakit maka :

**Biaya akan saya di tanggung sendiri.

**Ikut Program BPJS KETENAGA KERJAAN (Persyaratan Terlampir) ***

** diberi tanda Centang yang dipilih

*** Untuk program BPJS KETENAGAKERJAAN pendaftaran bisa langsung ke
ADMIN PANITIA PELAKSAAN di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN)
BPJS KETENAGAKERJAAN di Nomor 0811 7310 265 (KEVIN RADITYA FAUZI)

Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas
materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

...................., ........................2021
Hormat saya,

materai 10.000

…………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERNYATAAN
Protokol Kesehatan COVID - 19

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................
Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota
Bengkulu, Mengenai syarat Khusus Protokol Kesehatan COVID 19
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan melakukan protocol kesehatan :
1. Saya bersedia untuk mematuhi protocol kesehatan sesuai yang di anjurkan oleh Tim
SATGAS COVID yaitu 3 M (Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak).
2. Menunjukkan Surat Vaksinasi
Menunjukan Hasil PCR test / SWAB Antigen Test / RAPID Antigen Test
3. Di karenakan saya belum memiliki Surat tersebut di atas Maka saya bersedia dengan biaya
sendiri untuk :
Di lakukan PCR antigen TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan
(Harga Rp. 300.000,-)

Di lakukan SWAB antigen TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan

(Harga Rp. 90.000,-)

Di lakukan RAPID antibody TEST saat sebelum Mengikuti Kegiatan

(Harga Rp. 75.000,-)

** diberi tanda Centang yang dipilih

*** Untuk RAPID Antibody TEST/ SWAB Antigen TEST pendaftaran bisa langsung ke
ADMIN PANITIA PELAKSANA di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN)
ADMIN RS RAFFLESIA di Nomor 0822 7333 0209 (STIA LAN RIA S.Sos)

Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas
materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

...................., ........................2021
Hormat saya,

materai 10.000

…………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu
 SURAT PERMOHONAN
Pengadaan AKOMODASI penginapan

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA LENGKAP : ...............................................................

TEMPAT/TGL LAHIR : ...............................................................

PERGURUAN SILAT/DAERAH/PROV/SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI :

...............................................................
Sehubungan dengan akan di adakannya Kejuaraan Pencak silat Persinaga Cup 2021 di kota
Bengkulu, Mengenai akomodasi penginapan
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya akan memesan kamar untuk :
1. HOTEL GRAND ATLET sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari Rp. 200.000/malam/hari

2. HOTEL GTC HOTEL sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari Rp. 250.000/malam/hari

3. HOTEL HATTA sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari Rp. 300.000/malam/hari

4. HOTEL ADEEVA sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari Rp. 300.000/malam/hari

5. HOTEL RAFFLESS CITY sejumlah ……… Kamar, untuk ………. hari Rp. 350.000/malam/hari

** diberi tanda Centang yang dipilih

*** Untuk RAPID Antibody TEST/ SWAB Antigen TEST pendaftaran bisa langsung ke
ADMIN PANITIA PELAKSANA di Nomor 0831 8200 4951 (ERWAN SETIAWAN)

Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dengan tanda tangan di atas
materai dan saya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

...................., ........................2021
Hormat saya,

…………………………

Sekretariat : HOTEL GRAND ATLET, Jl. Cendana No.1 Sawah Lebar, Ratu Agung, Kota Bengkulu