Lampiran I Surat Kepala BPSDMD

Provinsi Kalimantan Selatan

Nomor : 893.2/422-PKMF.3/BPSDMD
Tanggal : 24 April 2018

BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN.........

TAHUN 2018

Angkatan :
Asal instansi : pas foto
Nama Wisma/Nomor Kamar : 3x4 cm

1. NAMA :

2. NIP :
TEMPAT/
3. :
TANGGAL LAHIR
PANGKAT/
4. :
GOL.RUANG
5. JABATAN :

6. INSTANSI :

7. TMT SK :
NO. SK DAN
8. :
TANGGAL SK
9. ALAMAT RUMAH :

10. ALAMAT KANTOR :

11. NO. HANDPHONE :

12. STATUS PERNIKAHAN :

13. NOMOR ASKES :

14. NAMA MENTOR :

15. JABATAN MENTOR :

TELEPON/
16. :
E-MAIL MENTOR

Banjarbaru, ....................................2018
Calon Peserta,

.........................................
Ket :
1. Isilah formulir dengan menggunakan huruf balok, rapi, lengkap, dan jelas;
2. Poin 1 s.d. 8 harap diisi sesuai dengan SK CPNS masing-masing;
3. Cantumkan nomor HP pribadi dan HP keluarga yang dapat selalu dihubungi; dan
4. Foto ukuran 3x4 cm latar merah pada lembar registrasi ini.
 Lampiran II Surat Kepala BPSDMD
Provinsi Kalimantan Selatan
Nomor : 893.2/422-PKMF.3/BPSDMD
Tanggal : 24 April 2018

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar Calon PNS
Golongan......pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Daerah Provinsi Kalimantan Selatan
Angkatan Tahun 2018, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ............................................................................................................................................

NIP : ............................................................................................................................................

Instansi : ............................................................................................................................................

Jabatan : ............................................................................................................................................

menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar Calon PNS Golongan ...... . Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap
surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

................................., ..........................................2018
Yang Menyatakan,

Materai
Rp6.000,00

.........................................