PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN OGAN ILIR

BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PIMPINAN CABANG PSNU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR
MASA KHIDMAT 2021 – 2026

Bismillahirrahmanirrohim
Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarokatuh,
Pada hari......................... Tanggal ....................2021 bertempat di Pesantren Syafaatut Thulab
Jalan Lintas Patra Tani Kabupaten Ogan Ilir, telah diselenggarakan Konferensi Cabang
PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir, guna melaksanakan pemilihan ketua Pagar Nusa
Kabupaten Ogan Ilir Periode 2021-2026, selanjutnya ketua PC PSNU Pagar Nusa Ogan Ilir
2017-2020 menyatakan demisioner dan menyerahkan penuh kepemimpinan kepada pengurus
baru, dengan susunan sebagai berikut:

Ulin Nuha Ketua PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir 2021-2026
Dengan Tim Formatur Pembentukan Pengurus PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir:
1. Ulin Nuha Ketua
2. Sekretaris
3. Wakil Sekretaris
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
Demikian berita acara PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir ini dibuat, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wallahul Muwafiq ila Aqwamith Thariq
Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Ogan Ilir, ........................ 2021

Tim Formatur
PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir
Ketua Sekretaris

Ulin Nuha ...........................

Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,

HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR

Nomor : /PC/XI/2021
Lamp : 1 eksamplar
Hal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth. Pimpinan Wilayah PSNU Pagar Nusa

Provinsi Sumatera Selatan
di-
Palembang

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah Swt. Serta
selalu sukses dalam menjalankan aktivitas sehar-hari, amin.

Berdasarkan PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir pada tanggal ...................... 2021 di
Pesantren Syafaatut Thullab Desa Bakung Kecamatan Indralaya Utara Kabupaten Ogan Ilir
dan Rapat Tim Formatur pada tanggal ................... 2021 di Pesantren Syafaatut Thullab
Kabupaten Ogan Ilir, menghasilkan Ketua terpilih beserta Struktur Pimpinan Cabang masa
Khidmah 2021-2026 sebagaimana terlampir.

Sebagai upaya tertib organisasi, kami bermaksud mengajukan permohonan rekomendasi

kepada Pimpinan Wilayah Pagar Nusa Provinsi Sumatera Selatan sebagai persyaratan
administrasi pengajuan Surat Keputusan Pimpinan Pusat Pagar Nusa di Jakarta.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kehadirannya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahul Muwafiq ila Aqwamith Thariq

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Ogan Ilir, ........................ 2021

PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR
Ketua Sekretaris

Ulin Nuha ...........................

Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,

HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR

Nomor : /PC/XI/2021
Lamp : 1 eksamplar
Hal : Mohon Penerbitan SK

Kepada Yth. Pimpinan Pusat PSNU Pagar Nusa

di-
Jakarta

Assalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh,

Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah
Swt. Serta selalu sukses dalam menjalankan aktivitas sehar-hari, amin.

Selanjutnya, sehubungan dengan telah dilaksanakannya Konferensi Cabang PSNU

Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir dan telah tersusunnya Kepengurusan Pimpinan
Cabang PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir.

Untuk itu, kami mohon penerbitan SK Struktur Kepengurusan PSNU Pagar Nusa
Kabupaten Ogan Ilir sebagaimana terlampir.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediannya kami
ucapkan terima kasih.

Wallahul Muwafiq ila Aqwamith Thariq

Wassalamu’alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Ogan Ilir, ........................ 2021

PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR
Ketua Sekretaris

Ulin Nuha ...........................

Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,

HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR

DAFTAR HADIR
PESERTA KONFERENSI CABANG
PSNU PAGAR NUSA KABUPATEN OGAN ILIR
Indralaya, ......................... 2021

NO NAMA JABATAN NO. HP TANDA TANGAN

Lampiran Keputusan Tim Formatur PSNU Pagar Nusa Ogan Ilir

Nomor : /F.PN/XI/2021
Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,
HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR

Tentang : Struktur Organisasi PSNU Pagar Nusa Ogan Ilir, Masa Khidmah 2021-2026

STRUKTUR ORGANISASI
PIMPINAN CABANG PSNU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR
Masa Khidmah, 2021 – 2026

I. DEWAN PEMBINA
1......................................
2......................................
3......................................
4......................................
5......................................
dst.....

II. DEWAN KHOS

1......................................
2......................................
3......................................
4......................................
5......................................
dst.....

III. MAJELIS PENDEKAR

1......................................
2......................................
3......................................
4......................................
5......................................
dst.....

IV. PENGURUS HARIAN

Ketua : KH. Prof. DR. Ulin Nuha, Phd
Wakil Ketua : ..........................................
Wakil Ketua : ..........................................
Wakil Ketua : ..........................................

Sekretaris :......................................
Wakil Sekretaris :......................................
Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,
HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir
 PIMPINAN CABANG
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA
KABUPATEN OGAN ILIR

Wakil Sekretaris :......................................

Bendahara :......................................
Wakil Bendahara :......................................
Wakil Bendahara :......................................

Ogan Ilir, ........................ 2021

Tim Formatur
PC PSNU Pagar Nusa Kabupaten Ogan Ilir
Ketua Sekretaris

Ulin Nuha ...........................

Sekretariat: Jalan lintas Patra Tani, Pesantren Syafaatut Thullab,

HP.085235188880, 085367815766, Kabupaten Ogan Ilir