Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

DAN SURAT PERNYATAAN


Harap diisi dengan Huruf Balok dan Lengkap

NIM : 1505903030006
NAMA LENGKAP : SITI ZALIKA
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN : 1112035308970002
TEMPAT,TANGGAL LAHIR : MEURANDEH, 13 AGUSTUS 1997
JENIS KELAMIN :P AGAMA : ISLAM
ALAMAT RUMAH : DESA MEURANDEH, KECAMATAN LEMBAH SABIL,
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
KAB/KOTA : ACEH BARAT DAYA NOMOR HP : 0822 9414 8528
PROVINSI : ACEH
NAMA SEKOLAH
(SMA/MA/SMK SEDERAJAT) : SMA NEGERI 2 ACEH BARAT DAYA
NAMA ORANG TUA : AYAH : ALM. M. YEDEN
IBU : RABIAH
FAKULTAS : TEKNIK
PROGRAM STUDI : TEKNIK INDUSTRI
IPK : 3,15
PREDIKAT : MEMUASKAN
TANGGAL LULUS UJIAN SKRIPSI : 29 DESEMBER 2021
JUDUL SKRIPSI : PERANCANGAN ALAT BANTU PEMBELAH BUAH PINANG
BERBASIS ERGONOMI (STUDI KASUS KECAMATAN
LEMBAH SABIL KABUPATEN ACEH BARAT DAYA)
LAMA STUDI : 6 TAHUN 4 BULAN
NAMA DOSEN PEMBIMBING : GAUSTAMA PUTRA, S.T., M.SC.

SELAKU CALON WISUDAWAN KAMI BERSEDIA MENTAATI TATA TERTIB PELAKSANAAN


WISUDA DI UNIVERSITAS TEUKU UMAR SEBAGAIMANA YANG TELAH DITENTUKAN, SERTA
BERSEDIA MENGIKUTI PROTOKOL KESEHATAN PENCEGAHAN COVID-19.

MEULABOH, 11 DESEMBER 2022


CALON WISUDAWAN,

Pas Foto
3x4
SITI ZALIKA
NIM: 1505903030006

Anda mungkin juga menyukai