FORMULIR PENDAFTARAN

KKN TEMATIK
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
PERIODE II TAHUN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama (Sesual dengan ljazah)
Nomor Induk Mahasiswa (NIM)
:MUHAMMAD
ACB118018
HARIZALDO
3. Fak ultas FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN
Jurus an PENDIDKAN MATEMATIKA DAN ILMU
PENGETAHUAN ALAM
Program Nudi PENDIDIKAN FISIKA
4 Kredit SKS yang Dicapai 110 SKS
5. Jenis Kel amin LAKHLAKI
6.
Agama ISLAM
Tempat dan Tanggal Lahir DESA DAMPARAN, 05/05/2000
8. Alamat Tempat Tinggal Sekarang9 JLBKOETIN, GANG BATU AMPAR
PALANG KA RAYA
No. HP 081253182405
9 No. KTP 6204020505000004
10. Nama Orang Tua/ Walil MUHAMMAD AKHYAR
Alamat Tempat Tinggal Orang Tua/ Wali JL. PATIANOM RT 002/ RW 001
(Yang Mudah Dihubungi) DESA DAMPARAN KABUPAT

11.
Nomor Telpon/HP Orang
Jenis Penyakit Yang Pernah
Tua/Wal 081251173837
Di derit a TIDAK ADA

12. Lampiran-l ampiran 1. Fotocopy Kartu Maha siswa 1 (satu) lembar

2 Fotocopy KTP 1 (satu) lembar
3. KHS Terakhir atau Tran skrip nil ai yang diketa hui oleh Pembimbing
Akademik dan Ketua Junus an/Prodi
4. Surat Per ny ata an Kesanggupan Melaks an akan kegiatan Kuliah Kerja
Nyata Temati k (KKN-T)
5. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 3x4cm sebanyak 2 lembar
memakai jaket almamater,

Dengan ini mendaftarkan diri untuk me ngikuti Program Kuliah Kerja Nyata Tematik Univers itas Palangka Raya Periode
Tahun 2021 dan bersed ia memenuhi per syaratan dan ketetuan berlaku yang telah diteta pk an ol eh Panitia Pel aksana.
Palan gka Raya, 11/06/2021
Yang meRaartar,

MUHAMMAD HARIZALDO
NIM. ACB118018
 BUKTI VERIIKASI KELENGKAPAN BERKAS
KKN-T PERIODE II TAHUN 2021 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KELENGKAPAN BERKAS
Nama Mahasiswa MUHAMMAD HARIZALDOo 1. Formultir Pendaftaran
Tidak Ada

NIM ACB118018
PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN LM Faocapy Kartu Ma ha siswa
Juusan /Prodi
PENGETAHUAN ALAM/PENDIDIKAN 3. KHS/Trans kip Nlai

FISIKA 4. Fotocapy KTP

Fakult as :FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMJ

PENDIDIKAN
5 Surat Pernyataan Kesanggupan

6. Pas Photo 3x 4 cm 2 embar

Univers itas PALANGKA RAYA

Palangka Raya, 2021

Petugas Val id asi,

BUKTI VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS

KKN-T PERIODE II TAHUN 2021 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiswa MUHAMMAD HARIZALDO

KELENGKAPAN BERKAS da TIdak AAda
1. Formulir Pendaftaran
NM ACB118018
docopy Kartu Maha siswa
Juusan / Prodi PENDIDIKAN MATEMATIKA DAN LMt
PENGETAHUAN ALAM/ PENDIDIKAN 3 KHS/Trans knp Nlai
FISIKA 4. Fotocopy KTP

Fak ult as FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU 5 Surat Pernyataan Kesan

PENDIDIKAN
ggupan
6. Pas Photo 3x4 cm 2 bmbar
Univers itaS PALANGKA RAYA

Palangka Raya, 2021

Petugas Valid asi,
 UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
www.UPR.AC.ID
KARTU MAHASISWA

NAMA :MUHAMMAD HARIZALDO

NIM : ACB 118 018
PRODY : PENDIDIKAN FISIKKA
:05 MEI 2000
TTL
BRIZZI
uong isi vong 8
 PROVINSIKALIMANTANTENGAH
KABUPATEN BARITO SELATAN
NIK b204020sas000004
am MUHAMMAD HARIZALDO
Tempat/Tg Lah 0AMARAN,
enis kelamin AKIHLAK 06-062000
Gol Darah
Aiamat PATIANOM
RTRW 002/001
KeVDes
Kecamatan
DAMPARAN
DUsUN HILIR
gama ISLAM
tatus Perawinan: BELUM KAWIN
ekerjaan BELUMVIDAKBEKERJA BARITOSELATAN
ewarg WNI 07-06-20
Serlaku SEUMUR HIDUP
O U H
 KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

***
KARTU HASIL STUDI (KHS)***
NIM :ACB 118018 FAKULTASS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
NAMA :MUHAMMAD HARIZALDO JURUSAN : PENDIDIKAN MIPA
SEMESTER :GANJIL PRODI : PENDIDIKAN FISIKA
THKADEMIK 2020/2021 DOSEN P.A :Drs. MUHAMMAD NAWIR, M.Si

No KODE MK NAMA MATA KULIAH SKS NM HM NK Ket.

KICB 1003 Fisika Dasar 3 3 B 9 L
2 KICB 1031 Laboratorium Fisika I 2 3,5 B+
3 KICB 1011 Listrik Magnet 3 B 9 L
KICB 1035 Wira Usaha Fisika 2 4 A
5 KICB 1041 Telaah Kurikulum Fisika 2 4 A 8 L
6 KICB 1027 Alat-alat Ukur Listrik 3,5 B+
7 KICB 1015 Fisika Modern 3 2,5 C+ 7,5 L
8 KICB 1038 Penilaian Hasil Belajar Fisika 2 1 D 2 TL
9 KICB 1045 Metodologi Penelitian 4 2,5 C+ 10 L

SKS yang diprogramkan :23 Palangkaraya, 15 Februari 2021

SKS yang lulus 21 Wakil Dgkan Bidang Akademik
JlhSKS Nilai (NK) :67,50
Indeks Prestasi (1P) :2,93
SKS Maksimal Smt Berikutnya : 20 Dr.Rint Alexandro, SE., MM
NIP. 19760827 200801 1013

SMT 2 5 6 7 8 8 9 10 11 12 13 14
IP 2,85 2,70 3,10 3,25 2,93
SKSL 17 15 20 22 21
IP Komulatif 3,03
SKSL (SKS lulus) Komulatif 95
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
AANO UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABOIAN KEPADA MASYARAKAT
Jin. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya-Kalimantan Tengah 73112
Website: http://ppm.upr.ac.id email:informasi@lppm.upr.ac.id

SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

KULIAH KERJA NYATA TEMATIK (KKN-T) PERIODE IITAHUN 2021
UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Nama Mahasiswa Muhammad Harizaldo

NIM : ACB 118018

Fakultas :Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Jurusan Pendidikan MIPA
Program Studi Pendidikan Fisika

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sanggup melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik

(KKN-T) Periode II Tahun 2021 hingga selesai.
Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater Universitas Palangka Raya
3. Mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, sesuai Panduan Teknis
Penyelenggaraan KKN-T Periode I Tahun 2021.
4. Selama pelaksanaan kegiatan Kuliah Kerja Nyata Tematik (KKN-T) berlangsung
sanggup tidak meninggalkan lokasi KKN-T.
5. Apabila terpaksa meninggalkan lokasi KKN-T, harus mendapatkan ijin dari Dosen
Pembimbing Lapangan, Kepala Desa/ Lurah dan Ketua Kelompok, dengan catatan
apabila terjadi sesuatu selama meninggalkan lokasi KKN-T sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.
6. Apabila dikemudian hari terbukti melanggar Surat Permyataan ini, saya bersedia
menerima segala resiko dan sanksi dari Panitia Penyelenggara KKN-T.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 9 Juni 2021
Yang Membuat Pernyataan,

Muhammad Harizaldo
NIM. ACB 118 018
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

KARTU RENCANA STUDI (KRS)

: PENDIDIKAN FISIKA
Nama MUHAMMAD HARIZALDO Program Studi
No. Reg Jenjang :Sarjana / Diplema-2/Diplema-3
N.I.M ACB 118 018 Th. Akademik :2020/2021
Alamat: JI. Bkoetin Gang Batu Ampar Semester :Ganjid/Genap
Dosen P. A : Drs. MUHAMMAD NAWIR, M.Si
Fakultas: FE/
FKIP/ FAPERTATeknikfHukum No. Sandi Dosen
Jurusan PENDIDIKAN MIPAA

Kode NIP.
No.
mata Mata Kuliah Kelompok |Kre- Nama Dosen
Urut M.K dit Dosen
Kuliah _ 19670307 199203 1 004
KICB Kimia Dasar I1 MKKI 2 Dr. Abdul Hadjranul Fatah, M.Si 19890228 201803 1 001
Syarpin, S.Pd, M.Si
1006
Dr. Gunarjo S. Budi, M.Se 19610722 198703 1003
2
KICB IPA Terpadu MKKI 2 19571028 198603 2001
1049 Dr. Enny Wijayanti, M.Pd
19620718 199103 1002
3 KICB
1050
Gelombang MKKI 2 Drs. H. Suhartono, M.Si

KICB PPLI MKKII 1 TIM

Tim
1043
|19571028 198603 2001
KICB Pengembangan Program Pemb.
MKKII
Dr. Enny Wijayanti, M.Pd |19690517 199412 2001
Fenno Farcis, M.Pd
1037 Fisika Dr.
19620718 199103 1002
KICB Drs. H. Suhartono, M.Si
1004
Fisika DasarII MKKI 3
Pri Ariadi Cahya Dinata, S.Pd., M.Pd 19940229 201903 1006

19770810 200212 1004

Telaah Kurikulum Fisika II MKKII
Saulim Dt. Hutahaean, S.Pd., M.Pd 19621110 198810 1001
1042 Dr. AndiBustan, M.S
19850622 200812 1002
KICB Theo Jhoni Hartanto, S.Pd., M.Pd
1025
Matriks dan Ruang Vektor MKKI 3
Pri Ariadi Cahya Dinata, S.Pd., M.Pd 19940229 201903 1006

19600209 198803 1002

KIC Eksperimen Fisika Sekolah MKKI
Drs. Muhammad Nawir, M.Si
9
Yoan Theasy, S.Pd., M.Pd
1048

Jumlah Kredit yang diprogramkan semester

20 SKS
Jumlah kredit yang dikumpulkan s /d semester
lalu 95 SKS

IP. Semester lalu 2.93

Palangka Raya, 6 Februari 2021

Jumlah Kredit yang

diijinkan 22
MUHAMMAD HARIZALDO
NIM. ACB 118 018

KRS dibuat 4 (empat ).rangkap

Putih -mahasiswaybs
- dosen PA
Hijau
- fakultas
3. Merah
- BAAK
4. Biru

an.
Membeflafkan,
Ketua ProgramStudiPendidikan Fisika
Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik

MULAMMAD NAWIR, M.Si

Drs.NP.
THEOJHONI HARTANTO, S.Pd, M.Pd 19600209 198803 1002
NIP. 19850622 200812 1002
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
STAS
LANG UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jn. Hendrik Timang Kampus UPR Tunjung Nyaho Palangka Raya-Kalimantan Tengah 73112
PR Website: http://ppm.upr.ac.id email:informasi@lppm.upr.ac.id

SURAT PERNYATAAN

MEMPROGRAMKAN KARTU RENCANA STUDI (KRS) KEGIATAN KULIAH

KERJA NYATA TEMATIK (KKN-T) PERIODE II TAHUN 2021

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Mahasiswa Muhammad Harizaldo
NIM ACB 118 018

Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan

Jurusan Pendidikan MIPA
Program Studi Pendidikan Fisika

Kerja Nyata mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa akan memprogramkan Kuliah
(K2NM) pada kartu rencana program studi (KRS) Semester Ganjil 2021/2022 apabila
pada semester yang dimaksud maka nilai K2NM
ternyata saya tidak memprogramkan
saya tidak berlaku.

Palangka Raya, 9 Juni 2021

Mengetahui, Mahasiswa Yang Bersangkutan

Dosen Pembimbing Akademik

Muhammad Harizaldo
Drs Muhammad Nawir., M.Si NIM. ACB 118 018
NIP. 19600209 198803 1 002

Mengtaki
KetuaProgfm Studi

Theo JhoniHartanto, S.Pd, M.Pd

NIP. 19850622 200812 1 002