Dengan ini mengajukan CUTI KULIAH semester ganjil/ genap *) Tahun Akademik 2019/2020 dengan
alasan (silahkan pilih satu):
Sakit
Dinas/Pekerjaan
Hamil/Melahirkan
HambatanBiaya
TerlambatRegristrasi
Lainnya........................................................................
Disetujui oleh,
Dosen Wali Studi Ketua Jurusan
Di-
Tempat
Yang bertandatangandibawahini :
7 NomorTelepon : 08118440604
Dengan ini mengajukan permohonan untuk bisa aktif kembali sebagai mahasiswa IAIN Pekalongan
setelah selama ………. semester tidak aktif karena Cuti.
Mengetahui,
Kasubbag. AKMA Pemohon
Catatan :
1. KTM Asli
2. Buku/Kartu Registrasi
3. Print out Bukti Administrasi