Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM SARJANA

FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU


FORMULIR AKADEMIK KEGURUAN

FORMULIR PENGAJUAN CUTI FORM AD/MS.04

Pekalongan, AGUSTUS 2019

Yth.Dekan Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan


Di_
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : MUHAMMAD SYAIFUL RIKY ABDULLAH
NIM : 2118042
Prodi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM

Dengan ini mengajukan CUTI KULIAH semester ganjil/ genap *) Tahun Akademik 2019/2020 dengan
alasan (silahkan pilih satu):

Sakit

Dinas/Pekerjaan

Hamil/Melahirkan

HambatanBiaya

TerlambatRegristrasi

Lainnya........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan :


1. Kartu Mahasiswa Asli;
2. Surat Keterangan Bebas Pinjaman Perpustakaan;
3. Buku Kartu Registrasi Asli;
4. Surat Keterangan Bebas Tunggakan dari Bendahara AUK Fakultas.
Demikian permohonan ini, atas perhatianya di sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Orang Tua/Wali Pemohon

NITA K.M MUHAMMAD SYAIFUL RIKY ABDULLAH

Disetujui oleh,
Dosen Wali Studi Ketua Jurusan

ABDUL KHOBIR, M.Ag, H.M. YASIN ABIDIN M.Pd


Nni NIP.197201052000031002 CGD NIP.196811241998031003

Ket: *) Coret yang tidakperlu


PROGRAM SARJANA FAKULTAS TARBIYAH DAN
FORMULIR AKADEMIK KEGURUAN
FORMULIR AKTIF KEMBALI CUTI FORM AD/MS.04

Pekalongan, AGUSTUS 2020

Yth.Kasubbag. AKMA Fakultas Tarbiyah dan Ilmu Keguruan

Di-

Tempat

Yang bertandatangandibawahini :

1 Nama : MUHAMMAD SYAIFUL RIKY ABDULLAH


2 Tempat/TanggalLahir : BATANG 30 JULI 2000
3 NomorIndukMahasiswa : 2118042
4 Semester : III
5 Jurusan/Program Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
6 Alamat : JL.GAJAH MADA NO.9 BANGUNSARI BARAT.
PROYONANGGAN TENGAH. KECAMATAN BATANG.
KABUPATEN BATANG

7 NomorTelepon : 08118440604

Dengan ini mengajukan permohonan untuk bisa aktif kembali sebagai mahasiswa IAIN Pekalongan
setelah selama ………. semester tidak aktif karena Cuti.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiandanperkenan Bapak disampaikan


terimakasih.

Mengetahui,
Kasubbag. AKMA Pemohon

Haryanto Kanthi Widodo, S.E MUHAMMAD SYAIFUL RIKY ABDULLAH


NIP. 19690125 200901 1 002

Catatan :

1. KTM Asli
2. Buku/Kartu Registrasi
3. Print out Bukti Administrasi

Anda mungkin juga menyukai