25/03/22 08.

19 Cetak Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAANMAHASISWA BARU
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAKARTA II
TAHUN AKADEMIK 2022 / 2023

35
Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : D-III - Analisis Farmasi dan Makanan

1. NOMOR PENDAFTARAN : 2201001727

2. NAMA LENGKAP : ZAHRA IBTISAMAH
3. NO. KTP / NO. KK : 3175046412040002
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : JAKARTA , 24 / 12 / 2004
5. UMUR : 17 TH 3 BLN
6. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
7. BERAT BADAN : 51 KG
8. TINGGI BADAN : 153 CM
9. ASAL SEKOLAH
a. SEKOLAH : SMA MUHAMMADIYAH 4 JAKARTA
KEC. KRAMAT JATI, KOTA JAKARTA TIMUR,
b. KECAMATAN / KOTA - KAB. / PROPINSI :
PROP. D.K.I. JAKARTA
10. AGAMA : ISLAM
ASAL INSTANSI :
JL. IKAN HIAS GG. H. MUHAYAR RT 02/RW 06
NO. 49F KEC. KRAMAT JATI KEL. BATU AMPAR
11. ALAMAT CALON MAHASISWA :
KOTA JAKARTA TIMUR KODE POS 13520, KOTA
JAKARTA TIMUR, PROP. D.K.I. JAKARTA
ARAZAHRAZAHRA56@GMAIL.COM /
12. EMAIL / TELP :
085215646285
13. IJAZAH
a. SEKOLAH : SMA/MA IPA
b. TAHUN LULUS : 2022
c. NO. IJAZAH :

BERKAS KELENGKAPAN

PETUNJUK SETELAH MENCETAK FORMULIR :

1. MEMBAYAR DENGAN MENGGUNAKAN NOMOR VIRTUAL ACCOUNT BANK BRI (15 DIGIT) YANG MUNCUL
DILAYAR SETELAH LOGIN KEMBALI DENGAN KETENTUAN :
JALUR PMDK = 121812201000001DST... (SEBESAR RP.50.000,-)
JALUR MANDIRI REGULER = 121812202000001 DST... (SEBESAR RP. 125.000,-)
JALUR MANDIRI ALIH JENJANG = 121812203000001 DST... (SEBESAR RP. 300.000,-)
2. PROSES SELANJUTNYA DAPAT DILAKUKAN SETELAH MELAKUKAN PEMBAYARAN 1X24 JAM

Jakarta, ................................. 2022

ttd peserta,

( .......................................................................... )

pmb2.poltekkesjkt2.ac.id/pmb.php/myaccount/printout/register 1/1