Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA


Jalan Chairil Anwar No. 8 A Puwatu Tlp/Fax. 3125905

PERNYATAAN KESEDIAAN

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Diklat Pelatihan
Dasar CPNS Golongan II pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Sulawesi
Tenggara Tahun 2020, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : AKMAL JAMIL


NIP : 199010252019031013
Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL

Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat
pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, 9 Oktober 2020


Yang Menyatakan

Meterai
Rp.6.000,-

( AKMAL JAMIL )
BIODATA NOMOR :
PESERTA PELATIHAN DASAR GOLONGAN II
TAHUN 2020
BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA

PENYELENGGARA : BADAN PENGEMBANGAN SDM PROV. SULTRA


LOKASI DIKLAT : UPTD DINAS TANAMAN PANGAN DAN PETERNAKAN PROV. SULTRA

NAMA PESERTA
1. : AKMAL JAMIL, AMK
(LENGKAP/GELAR)
2. NIP. : 199010252019031013
3. TEMPAT/TGL. LAHIR : BONE, 25 OKTOBER 1990
4. PANGKAT/GOLONGAN : PENGATUR, GOL. II/C
5. JABATAN : PERAWAT TERAMPIL
6. INSTANSI : PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
7. UNIT KERJA : PUSKESMAS SIDAMANGURA
8. PENDIDIKAN UMUM :
A. SD : SDN 22 MANDONGA TAHUN 2002 DI KENDARI
B. SLTP : SMPN 3 KENDARI TAHUN 2005 DI KENDARI
C. SMU : SMAN 7 KENDARI TAHUN 2008 DI KENDARI
: POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI TAHUN 2012
D. UNIVERSITAS
DI KENDARI
9. AGAMA : ISLAM
10. STATUS : BELUM MENIKAH
11. HOBBY : TRAVELING
12. ALAMAT

A. RUMAH : DESA KONAWE, KEL. KONAWE, KEC. KUSAMBI

HP. : 085341522232
.
B. KANTOR : JLN. POROS SIDAMANGURA – LAWORO, KEC.
KUSAMBI
HP. : 081297502802

LAWORO, 9 OKTOBER 2020


YANG MEMBUAT,

FOTO
4X6 CM

AKMAL JAMIL, AMK


NO. BIODATA :