SURAT PERNYATAAN MEMATUHI KETENTUAN YANG BERLAKU

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan

Dasar (LATSAR) CPNS Pemerintah Kabupaten Lombok Timur Golongan
III/Golongan II Tahun 2022, pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Daerah Kabupaten Lombok Timur, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap
: dr. Nurul Hidayati
(dengan gelar)
NIP : 199202242020122009

Instansi : Puskesmas Keruak

Jabatan : Dokter Umum

Dengan ini menyatakan bersedia :
1. Mematuhi segala ketentuan dan tata tertib yang berlaku dalam penyelenggaraan
Pelatihan Dasar CPNS Tahun 2022 baik yang tertulis maupun lisan;
2. Bersedia menerima sanksi ataupun dipulangkan ke instansi asal apabila
melanggar ketentuan yang berlaku dan selanjutnya dianggap tidak lulus dalam
mengikuti Pelatihan;
3. Bersedia untuk mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan apabila
dipulangkan;
4. Bersedia dituntut secara hukum menurut peraturan per Undang-undangan apabila
dikemudian hari terbukti mengingkari surat pernyataan ini.
Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat saya laksananakan dengan penuh tanggungjawab.

Selong, Januari 2022

Yang Menyatakan

Materai

(dr. Nurul Hidayati)

 BIODATA PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. NAMA LENGKAP DAN GELAR : dr. NURUL HIDAYATI

2. NIP : 199202242020122009
JENIS KELAMIN
3. : WANITA
(PRIA/WANITA)
4. AGAMA : ISLAM
TEMPAT LAHIR (NAMA KOTA :
5. LOMBOK TIMUR
TEMPAT LAHIR)
6. TANGGAL LAHIR : 24 FEBRUARI

7. PANGKAT : PENATA MUDA TK I

8. GOLONGAN (II,IIIa ATAU IIIb) : III/b

9. JABATAN : DOKTER UMUM

10. INSTANSI ASAL PESERTA : PUSKESMAS KERUAK

11. NO. HP PESERTA : 087864894171

12. E-MAIL PESERTA : CHUYUNSHEE@GMAIL.COM

JENIS ASN (CPNS ATAU
13. : CPNS
PPPK)
BTN GRIYA PESONA MADANI BLOK
14. ALAMAT RUMAH :
YC NO 08 DENGGEN SELONG
JALAN TGH.ABDUL HAFIZ MONTONG
15. ALAMAT KANTOR : BELAE KECAMATAN KERUAK
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Selong, Januari 2022

Peserta

dr. NURUL HIDAYATI