FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA WISUDA KE- .................

LULUSAN UNIVERSITAS TADULAKO PERIODE TAHUN 2022

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah ) MUHAEMIN KAHFI
2. Nomor Stambuk A 231 17 084
3. Tempat / Tanggal Lahir (sesuai Ijazah) Toli-toli, 15 Januari 2000
4. Nomor Identitas Kependudukan (KTP) 7209051501000004
5. Jenis Kelamin Laki-laki
6. Agama Islam
7. Status Perkawinan Belum Nikah
8. No. Telp / HP 0822-5915-6649
a. Fakultas Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
b. Jurusan/Prog. studi Pendidikan Mipa / Pendidikan Matematika
9. Proses Akhir Studi :
a. Tanggal Ujian 24 Februari 2022
b. Tanggal Yudisium 24 Februari 2022
c. Judul Skripsi/Tesis: Analisis Miskonsepsi Siswa Kelas VII SMPN 1 Ampana
Kota Pada Materi Aritmatika Sosial Pada Pembelajaran
Daring Selama Pandemi Covid-19
10. IPK 3,40
11. Alamat Mahasiswa BTN Baliase Blok Q2 No.11
12. Nama Orang Tua / Umur
a. Ayah Buniyamin, S.Pd
b. Ibu Khaerati Dg. Patippe, S.Pd
13. Alamat Orang Tua / Wali Jl. Pulau Una-una, No.30, Kec. Ratolindo, Kab. Tojo
Una-una
14. Nama Dosen Wali : Drs. I Nyoman Murdiana, M.Pd
Nama Dosen Pembimbing I : Drs. I Nyoman Murdiana, M.Pd
Nama Dosen Pembimbing II :
15. Persyaratan Dilampirkan :
KETERANGAN : Paraf Operator Paraf pengelola
1) Map snalhekter plastik warna hitam, serta Mengisi kelengkapan administrasi
di bawah :
2) Formulir Pendaftaran Wisuda yang telah diisi
3) Lembar clearing, Tracer Study dan *Surat Keterangan Penyetoran Jurnal
4) SK Pembimbing & SK Penguji
5) SK Yudisium, Berita Acara Ujian & Kata-Kata Yudisium
6) Surat bukti penerimaan Skripsi / Tesis
7) Transkip Nilai Sebelum & Setelah Ujian Skripsi/Tesis yang ditandatangani
oleh Ketua Jurusan/Ketua Prog. Studi dan diketahui Wakil Dekan Bidang
Akademik
8) Fotocopy Cover Judul Skripsi/Tesis (indonesia & inggris)
9) Foto copy Ijazah terakhir , KTP dan KK
10) Lampirkan Semua Bukti Pembayaran SPP (ASLI)
11) Pas Foto TERBARU 4 x 3 = 2 Lbr (Hitam Putih untuk BAKP)
Pas Foto TERBARU 4 x 3 = 4 Lbr (Hitam Putih untuk Fakultas)
*Pria : memakai jas, dasi, tidak Berkacamata & topi, dan kedua telinga
tampak
*Wanita : berkebaya, boleh berjilbab, & tidak berkacamata. Disanggul
12) Berkas dibuat dua rangkap (ASLI untuk Fakultas)
*Harap membawa skripsi/tesis Asli pada saat mendaftar

Palu, Juni 2022

Koordinator Program Studi Calon Wisudawan

Dr. Pathuddin, S.Pd., M.Si Muhaemin Kahfi

NIP. 19690805 199403 1 006 NIM. A 231 17 084
Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. Nurhayadi, M.Si

NIP. 19670425 199603 1 001
 . SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

* Nama : Muhaemin Kahfi
STAMBUK : A 231 17 084
* Tempat Lahir : Toli-toli
* Tanggal lahir : 15 Januari 2000
No Telp/Hp : 0822-5915-6649
E-Mail : kahfiskom15@gmail.com
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BTN Baliase Blok Q2 No.11

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya kumpulkan di Sub Bagian Akademik Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan telah lengkap dan sesuai dengan formulir yang telah diberikan. Apabila terjadi sebuah
kesalahan berupa Nama, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Dll. Saya tidak akan menuntut ganti blangko Ijazah
dan Transkrip yang telah tercetak .

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dilasanakan dengan sebaik-baiknya.

Palu, Maret 2022

Calon Wisudawan
Foto
Materai
2x3
berwarna

Muhaemin Kahfi
NIM. A 231 17 084

 Tanda (*) berwarna merah isi sesuai Ijazah sebelumnya.