LULUSAN UNIVERSITAS TADULAKO PRIODE TAHUN 2021

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA WISUDA KE-110

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah/KTP/KK) ZELA
2. Nomor Stambuk A 251 14 072
3. Tempat / Tanggal Lahir (sesuai Ijazah/KTP/KK) Donggala, 11 Juni 1996
4. Nomor Identitas Kependudukan (KTP) 7203085106960007
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Agama Islam
7. Status Perkawinan Belum Kawin
8. No. Telp / HP 082248169011
a. Fakultas FKIP
b. Jurusan/Prog. studi Pendidikan Mipa/Pendidikan Kimia
9. Proses Akhir Studi :
a. Tanggal Ujian 02 Agustus 2021
b. Tanggal Yudisium 02 Agustus 2021
c. Judul Skripsi/Tesis : Uji Aktivitas Antioksidan pada Ekstrak Buah Kersen ( Muntingia calabura L.) Menggunakan 1,1-Difenil-2-
Pikrilhidrazil

10. IPK 3,28

11. Alamat Mahasiswa Boneoge
12. Nama Orang Tua / Umur
a. Ayah Makmur M
b. Ibu Rosna
13. Alamat Orang Tua / Wali Boneoge
14. Nama Dosen Wali : Drs. Anang Wahid M.Diah, M.Si., Ph.D
Nama Dosen Pembimbing I : Drs. Anang Wahid M.Diah, M.Si., Ph.D
Nama Dosen Pembimbing II :
15. Persyaratan Dilampirkan :
KETERANGAN : Paraf Operator Paraf Pengelola
1) Map snalhekter plastik warna hitam, serta Mengisi
kelengkapan administrasi di bawah :
2) Formulir Pendaftaran Wisuda yang telah diisi
3) Lembar clearing, Tracer Study dan *Surat Keterangan
Penyetoran Jurnal
4) SK Pembimbing & SK Penguji
5) SK Yudisium, Berita Acara Ujian & Kata-Kata Yudisium
6) Surat bukti penerimaan Skripsi / Tesis
7) Transkip Nilai Sebelum & Setelah Ujian Skripsi/Tesis yang
ditandatangani oleh Ketua Jurusan/Ketua Prog. Studi dan
diketahui Wakil Dekan Bidang Akademik
8) Fotocopy Cover Judul Skripsi/Tesis (indonesia & inggris)
9) Foto copy ijazah terakhir (ijazah Terakhir/KTP/KK (asli) )
10) Lampirkan Semua Bukti Pembayaran SPP (ASLI)
11) Pas foto TERBARU 3 x 4 = 6 lbr. (hitam putih) untuk Fakultas
* Pria : memakai jas, dasi, tidak Berkacamata & topi, dan
kedua telinga tampak
*Wanita : berkebaya, boleh berjilbab, & tidak berkacamata.
Disanggul
12) Berkas dibuat dua rangkap (ASLI untuk Fakultas)
*Harap membawa skripsi/tesis Asli pada saat mendaftar

Palu , Januari 2022

Koordinator Program Studi, Calon Wisudawan

( Dr. Tri Santoso, M. Si) (Zela)

NIP. 19640619 199203 1 002
Mengetahui
Wakil Dekan Bidang Akademik,

Dr. H. Nurhayadi, M.Si

Nip. 19670421 199603 1 001

.
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

* Nama : ZELA

STAMBUK : A 251 14 072

* Tempat Lahir : Donggala

* Tanggal lahir : 11 Juni 1996

No Telp/Hp : 082248169011

e-mail : Zela.chemistry11@gmail.com

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Boneoge

Dengan ini menyatakan bahwa berkas yang saya kumpulkan di BAKP dan Fakultas
telah lengkap

dan sesuai dengan formulir yang telah diberikan. Apabila terjadi sebuah kesalahan

berupa Nama, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Dll. Saya tidak akan menuntut ganti

blangko Ijazah dan Transkrip yang telah tercetak .

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dilasanakan dengan sebaik-baiknya.

Palu: Januari 2022

Calon Wisudawan
Foto

2x3 Materai
berwarna
6000

(………………………………….)

 Tanda (*) berwarna merah isi sesuai Ijasah sebelumnya

FORMUL