FORMULIR PENDAFTARAN KEDOKTERAN

CALON PESERTA WISUDA KE- 92 LULUSAN UNTAD

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah / Akta Lahir) KADEK AGUS ARSANA

2. Nomor Stambuk N 111 14 049
3. Tempat / Tanggal Lahir TOMMO, 11 DESEMBER 1992
4. Jenis Kelamin LAKI - LAKI
5. Agama HINDU
6. Status Perkawinan SUDAH MENIKAH
7. No. Telepon / HP 082348672940
8. a. Fakultas KEDOKTERAN
b. Jurusan/Prog. Studi PROFESI DOKTER
9. Proses Akhir Studi :
a. Tanggal Ujian
b. Tanggal Yudisium
10. I P K
11. Alamat Mahasiswa JL. TANGGUL SELATAN
12. Nama Orang Tua / Umur
a. Ayah NYOMAN URIP, S.KM / 49 TAHUN
b. Ibu NI LUH SUNARINI / 47 TAHUN
13. Nama Dosen Wali dr. WULAN M SOEMARDJI, Sp.OG
14 Persayaratan Dilampirkan :
KETERANGAN : ADA TIDAK ADA
1. Map snalhekter Plastik warna PUTIH, yang diluarnya
ditulis nama, nomor stambuk, Fakultas, Jurusan, Prog.
Studi, dan alamat lengkap.
2. Formulir Pendaftaran yang telah diisi
3. SK Yudisium & Berita acara Ujian
4. Transkrip Nilai, ditandatangani oleh Ketua Jurusan/Ketua
Prog. Studi dan diketahui WD I
5. Tracer Study
6. Fotocopy Ijazah Terakhir dan Transkrip Nilai
7. Bukti Pembayaran SPP terakhir saat ujian/yudisium (asli)
8. Pas foto 4 x 6 = 5 lbr. (hitam putih) Jangan Discan/di
HP
Pas foto 3 x 4 = 2 lbr. (Warna)
9. * Pria : memakai jas, dasi, tdk. Berkacamata & topi,
dan kedua telinga tampak
10. * Wanita : Kebaya nasional+sanggul dan Kebaya
berjilbab tidak berkacamata.
11. Dana Hibah
Point 1 – 12 masing-masing 3 (empat rangkap)
Mengetahui, TTD
Kasubag. Akademik dan Evaluasi Pengelola Fakultas Kedokteran

Sukirman, S.Kom.,MM.Si
NIP. 19790215 200501 1 002

An. Dekan : Palu,

Wakil Dekan I / Ketua Jurusan/ Calon Wisudawan,
Ketua Program Studi,

(………………………………………….) (KADEK AGUS ARSANA)