FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA WISUDA KE

LULUSAN UNIVERSITAS TADULAKO PRIODE TAHUN 20

1. Nama Lengkap (sesuai ijazah / KTP / KK ) Ma’rifatul Serin Aulia

2. Nomor Stambuk G70119012
3. Tempat / Tanggal Lahir (sesuai ijazah / KTP / KK ) Palu/ 10 Agustus 2001
4. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 7208195008010001
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Agama Islam
7. Status Perkawinan Belum Kawin
8. No. Telp / HP 083133078807
a. Fakultas MIPA
b. Jurusan/Prog. Studi Farmasi/S1 Farmasi
9. TanggalYudisium 04 April 2023
JudulSkripsi : Gambaran Tingkat Pengetahuan dan Sikap Remaja Putri di Kota Palu Terhadap Konsumsi
Tablet Tambah Darah (TTD)

10. IPK 3.45

11. AlamatMahasiswa BTN Baliase Indah
12. Nama Orang Tua / Umur
a. Ayah Aminullah/ 42 Tahun
b. Ibu Timalangi/ 46 Tahun
13. Alamat Orang Tua / Wali Jl. Toraranga, Kel. Maesa, Kec. Parigi,
Kab. Parigi Moutong
14. NamaDosenWali
15. PERSYARATAN DILAMPIRKAN : Ya Tidak
a) Map snalhekter Plastik warna Hijau yang diluarnya ditulis nama, nomor
stambuk, Fakultas, Jurusan, Prog. Studi, dan alamat lengkap.
b) Formulir Pendaftaran yang telah diisi
c) Surat pengantar dari Fakultas
d) SK Yudisium dan Berita Acara Ujian
e) Transkip nilai dari SIAKAD setelah ujian Skripsi yang telah ditandatangani.
f) Surat keterangan telah memperbaiki skripsi dari fakutas dan surat
keterangan penyerahan skripsi dari Perpustakaan Universitas.
g - Cover Judul Skripsi (Bahasa Indonesia dan Inggris)
- Foto copy ijazah terakhir (Ijazah/KTP/KK)
h) Bukti Pembayaran SPP terakhir (ASLI)
i) Pas foto 3 x 4 = 2 lbr (hitamputih) Bakp
Pas foto 3 x 4 = 2 lbr (hitam Putih) Fakultas
(FOTO DI STUDIO PANGLIMA FOTO)
Priamemakaijas, dasi, tdk. Berkacamata&topi, dankeduatelingatampak
Wanitaberkebaya+sangguldanbolehberjilbab, tidakberkacamata.
j) Lembar Clearing Yang Telah di Tandatangani dari Fakultas
k) SK Pembimbingdan SK Tim Penguji
l) Tracer Study/Data Alumni
m) No. 15 Point a – l masing-masing 2 (Dua rangkap)
an. Dekan, Calon Wisudawan
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Lif. Sc. I Nengah Suwastika, M.Sc., M.Lif.Sc Ma’rifatul Serin Aulia
NIP. 196911211993031001 No Stb. G70119012