FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

(Khusus Mahasiswa Baru Angkatan Tahun 2010/2011)

Beasiswa : PPA

Kepada

Yth. Bapak Rektor

Universitas Gadjah Mada

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Identitas Pribadi

1. Nama : Pembrimen Rahmat Hidayat Saragih

2. Tempat dan tanggal lahir : Pematang Siantar,02 Februari 1992
3. NIM (lengkap) : 10/302111/GE/06917
4. Fakultas : Geografi Jurusan : Pembangunan Wilayah
5. Jenjang Studi : Strata 1
6. Alamat asal : Jl. Kabanjahe Gg Pelita No.16,Simalungun,Sumatera Utara
7. Alamat di Yogyakarta : Jl. Kaliurang KM 4,5 Perum Swakarya No.28
8. Nomor telepon : 081397626543

B. Prestasi Akademik

1. Jumlah Nilai SKHUN : 50,80

2. Nilai Rata-Rata SKHUN : 8,46

C. Identitas orangtua/wali penanggung biaya dan keluarga

1. Orang tua/ wali

N Nama orang tua/wali pekerjaan penghasilan Meninggal/Hidup

o
1 Ayah : Kasmin Susanto Saragih Wiraswasta Rp 3.800.000,- Hidup
2 Ibu : Herlina Tarigan Guru Rp 3.333.700 Hidup
3 Wali : -
 2. Saudara kandung

No Nama Pekerjaan/sekola Status Keterangan

h Kawin/Tidak Kakak/Adik
1 Dody Hartdianto Saragih Pelajar SMA Tidak Adik
2 Riva Julianti Saragih Pelajar SMP Tidak Adik

D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2. Apabila pernah, dari

No Sumber dana periode Dana/bulan Masih menerima/tidak

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi saya.
Bersama ini kami lampirkan persyartan yang telah ditentukan.

Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta,

Mengetahui
Kasie Akademik dan Kemahasiswaan Pemohon
Fakultas Geografi

( Drs. Sudarmanto ) ( Pembrimen R.H. Saragih )

NIP. NIM. 10/302111/GE/06917