9

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pendamping
Biodata Ketua Tim
A. Identitas Diri Ketua

1 Nama Lengkap Veronica Carolina Agnes Bata

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Keperawatan
4 NIM 1614201031
5 Tempat Tanggal Lahir Ruteng, 30 Agustus 1997
6 Alamat email agnesbatta392@gmail.com
7 Nomor Hp 082147188005

B. Kegiatan Mahasiswa yang sedang/diikuti

No Nama kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan tempat

C. Penghargaan yang pernha di terima

No Jenis Penghargaan Pemberi penghargaan Tahun

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Maria Cendrasi Saputri

2 Jenis kelamin Perempuan

3 Program studi Sarjana keperawatan

4 NIM 19201030

5 Tempat dan tanggal lahir Hedok, 06 Januari 2001

 10

6 Alamat E-mail saputrimariacendrasi@gmail.com

7 Nomor telepon/HP 082145328675

B. Kegiatan kemahasiswaan yang sedang/ pernah di ikuti

No Jenis kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan tempat

C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis penghargaan Pihak pemberi penghargaan Tahun

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri

1 Nama lengkap Wilibrodus Sandri Mampur

2 Jenis kelamin Laki-laki

3 Program studi Sarjana keperawatan

4 NIM 1814201029

5 Tempat dan tanggal lahir Dekong, 01 November 1998

6 Alamat E-mail wilibrodussandri@gmail.com

7 Nomor telpon/Hp 082187683895

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/pernah di ikuti

No Jenis kegiatan Status dalam kegiatan Waktu dan tempat

2
 11

C. Penghargaan yang pernah diterima

No Jenis penghargaan Pihak pemberi penghargaan Tahun

Biodata Dosen Pendamping

A. Data Diri 
 12

Nama                          : Gabriel Fredi Daar, S.Pd, M.Pd

Jenis Kelamin : Laki-laki
Program Studi : Sarjana Keperawatan
NIDN :0819108501
Tempat Tanggal Lahir  : Sambi, 19 Oktober 1985
Email : freddydaar@gmail.com
No HP : 081291726807

B. Riwayat Pendidikan

NO JENJANG PENDIDIKAN TEMPAT PENDIDIKAN TAHUN

LULUS

1 SD SDI Waewua 1997

SMP SMP N 1 Reok 2000

SMA SMAK/Seminari St. Ignasius 2004

Loyola Labuan Labuan Bajo

Perguruan Tinggi: S1 Universitas Indrapsta PGRI 2012

Jakarta

S2 Universitas Indrapsta PGRI 2015

Jakarta

C. Riwayat Tridarma

Pengajaran

No. Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

1 Bahasa Inggris 1 Keperawatan Wajib 2

2 Bahasa Inggris 2 Keperawatan Wajib 2

3 Bahasa Inggris 3 Keperawatan Wajib 2

 13

4 Bahasa Inggris 4 Keperawatan Wajib 2

Penelitian

No. Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1. Obstacles in Learning to Speak Mandiri 2016

English Faced By Nurse Students of
STIKES Santu Paulus Ruteng, Flores

2 Motivasi Belajar dan Implikasinya Yayasan Santu 2016

dalam Pembelajaran Bahasa Inggris Paulus Ruteng
Mahasiswa Program Studi
Keperawatan STIKES St. Paulus
Ruteng Tahun Ajaran 2015/2016

3 Students’ English Language Learning Yayasan Santu 2018

Strategy and Implication to the Paulus Ruteng
Teaching and Learning Activity: A
Study at Health Vocational Schools
(SMK Kesehatan) in Ruteng at Flores

4 Analisis Persepsi dan Perilaku Yayasan Santu 2019

Merokok Siswa SMA di Kecamatan Paulus Ruteng
Reok Barat Kabupaten Manggarai
NTT

5 Analysis the Implementation of Self Mandiri 2020

Directed Learning in Learning
English for Specific Purpose

6 Students’ Independent Learning Mandiri 2020

Implementation during Learning
From Home Period (A Study At
Unika Santu Paulus Ruteng, Flores)

7 Classroom Interaction in English Yayasan Santu 2020

Speaking Class (A Study at Sma Paulus Ruteng
Santu Fransiskus Ruteng, Flores)
 14

8 Analysis the Implementation of Kementrian Riset 2020

Communicative Language Teaching Teknologi dan
and Classroom Interaction in the Pendidikan Tinggi
Effort to Increase Learners’ Speaking
Skills

Pengabdian kepada Masyarakat

Judul Pengabdian kepada

No. Masyarakat Penyandang Dana Tahun

1 Penanaman Pengetahuan dan Yayasan Santu 2018

Keterampilan Berbahasa Inggris Paulus Ruteng
Siswa SD Pedesaan Melalui Kursus
Bahasa Inggris Intensif di Desa
Sambi

2 Penguatan Pendidikan Keluarga Kementrian 2018

Melalui Parenting Class 1000 Hari Pendidikan dan
Pertama Kehidupan (HPK) untuk Kebudayaan dalam
Mencegah Dan Menangani Stunting kerjasama dengan
di Kabupaten Manggarai Dinas Pendidikan
Kabupaten
Manggarai

3 Pembudayaan Perilaku Bersih dan Kementrian 2019

Peduli Lingkungan di Dusun Nanu Koordinator
untuk Mendukung Gerakan Nasional Pembangunan
Revolusi Mental 2019 manusia dan
Kebudayaan Satuan
Kerja Revolusi
Mental

4 Bimtek Pendidikan Keluarga kepada Dinas Pendidikan 2019

guru Paud se-Kabupaten Manggarai Kabupaten
di Aula Dinas Pendidikan Kabupaten Manggarai
Manggarai
 15

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan PKM-PM.

Ruteng, 20 Februari 2021

Dosen Pendamping

Gabriel Fredi Daar, S.Pd, M.Pd

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi Anggaran Kegiatan
Harga Satuan
No Jenis Pengeluaran Volume (Rp) Nilai (Rp)
Bahan/perlengkapan
1 habis pakai      
  2 50,000 100,000
a. kertas HVS
  2 25,000 50,000
b. Pulpen
c. Bahan-bahan
kebutuhan protokol
kesehatan (1 paket
masker, sanitizer,
  1 3,000,000 3,000,000
pengukur suhu, dll)
      Sub Total 3,150,000
2 Paket Data      
  a. Data 50 GB 4 150,000 600,000
  b. Paket bicara 1 1,000,000 1,000,000
  c. Langganan zoom 3 3 150,000 450000
 16

bulan
      Sub Total 2,050,000
3 Penyimpanan data      
a. Seagate expansion
  500GB 2 500,000 1,000,000
      Sub Total 1,000,000
4 Lain-lain      
banner kegiatan
(spanduk dan poster-
  poster) 1 1,000,000 1,000,000
      Sub total 1,000,000
5  TOTAL     7,200,000
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No. Nama/NIM Program Studi Bidang Ilmu Alokasi Uraian Tugas

Waktu (Jam/
Minggu)
1 Veronica Sarjana Keperawatan 2 Jam/Minggu Mengoordinasi
Carolina Agnes Keperawatan pelaksanaan
Bata/1614201031 kegiatan,
menyampaikan
materi,
mengumpulkan
data, menulis
laporan, dan
menulis artikel
ilmiah
2 Wilibrodus Sarjana Keperawatan 2 Jam/Minggu Menyampaikan
Sandri Keperawatan materi,
Mampur/18.1420 mengumpulkan
1.029 data, melakukan
evaluasi kegiatan,
menulis laporan,
dan menulis artikel
ilmiah
3 Maria Cendrasi Sarjana Keperawatan 2 Jam/Minggu Menyampaikan
Samputri/192010 Keperawatan materi,
 17

30 mengumpulkan
data, melakukan
evaluasi kegiatan,
menulis laporan,
dan menulis artikel
ilmiah

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Veronica Carolina Agnes Bata
NIM : 1614201031
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Fakultas : Ilmu Kesehatan Dan Pertanian Unika Santu Paulus Ruteng
Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul ‘’ Upaya Meningkatkan
Pengetahuan Orang Tua Tentang Perawatan Anak Pada Pendidikan Anak Usia Dini Sambi
Poleng Manggarai’’ yang diusulkan untuk tahun anggaran 2021 adalah hasil karya kami dan
belum pernah di biayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia di tuntut dan di proses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikkan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Ruteng, 22 Februari 2021

Yang Menyatakan,
 18

Veronica Carolina Agnes Bata

NIM: 1614201031

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Maria Tia
Pimpinan Mitra : Paud Sambi Poleng
Bidang Kegiatan : Pendidikan Anak Usia Dini
Alamat : Sambi Desa Sambi Kecamatan Reok Barat, Kabupaten Manggarai NTT

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM
Pengabdian kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul: Upaya Meningkatkan Pengetahuan
Orang Tua Tentang Perawatan Anak Pada Pendidikan Anak Usia Dini Sambi Poleng Manggarai

Nama Ketua Tim Pengusul : Veronica Carolina Agnes Batta

Nomor Induk Mahasiswa : 1614201031
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Nama Dosen pendamping : Gabriel Fredi Daar, S.Pd, M.Pd
Perguruan Tinggi : Universitas Katolik Indonesia Santu Paulus Ruteng

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra dan Pelaksana
Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambi, 18 Februari 2021

Yang menyatakan,
 19

( Maria Tia )

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra