DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Nama : HENY AKBAR MARWIANA, SP., M.Sc

NIP : 19810929 200604 1 015
Jabatan : GURU
Unit Kerja : SMK NEGERI 1 JEPARA

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2019
 INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : .........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Heny Akbar Marwiana, SP., M.Sc
3. NUPTK : 3261759660200003
4. NIP : 19810929 200604 1 015
5. Pangkat/ Golongan : Pembina/ IV A
6. Masa Kerja Sebagai Guru : 14 Tahun 09 Bulan
7. Jenis Kelamin : L / P *)
8. Tempat, tanggal lahir : Klaten, 29 September 1981
9. Pendidikan Terakhir/ Program Studi : S2/ Ilmu Lingkungan
10. Jenis/ Jenj. Pend. Tempat Tugas : TK/RA, SD/MI, SMP/MTs, SMA/MA,
SMK/MAK, SLB *)
11. Tugas Tambahan : Kepala Program Keahlian
12. Sekolah Tempat tugas
a. Nama Sekolah : SMK Negeri 1 Jepara
b. Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara
c. Kecamatan : Jepara
d. Kabupaten/ Kota : Jepara
e. Provinsi : Jawa Tengah
f. Nomor Telepon Sekolah/madrasah : (0291) 4295612
g. Nomor Statistik Sekolah/madrasah : 601030908101

Jepara, 23 Oktober 2019

Mengetahui, Pelamar,
Kepala Sekolah

Drs. Aris Hidayanto, M.Si Heny Akbar Marwiana, SP., M.Sc

NIP. 19620913 198703 1 004 NIP. 19810929 200604 1 015

Ket. *) Coret yang tidak perlu

 Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Provinsi
Jawa Tengah
Melalui Kepala Sekolah
SMK Negeri 1 Jepara

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heny Akbar Marwiana, SP., M.Sc
NIP : 19810929 200604 1 015
Unit kerja : SMK negeri 1 Jepara
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : Produktif Pengolahan Hasil Perikanan
Tempat/Tgl lahir : Klaten, 29 September 1981
Alamat Rumah : Dk. Gajihan Ds. Pringtulis RT 03/1 Kec. Nalumsari
Kabupaten Jepara.
Alamat Kantor : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara
No. telp kantor : (0291) 4295612
No. telp rumah :-
No. HP : 081548541595

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah/ Madrasah.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. (latar belakang warna merah,
pria berdasi dan wanita memakai blaser).
3. a. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
b. Fotocopy SK GTY (SK Guru Tetap Yayasan) yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi.
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi.
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja dua tahun terakhir.
10. Fotocopy DP3 dua tahun terakhir
11. Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala sekolah/madrasah.
12. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
13. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).
14. Rekomendasi Kepala Sekolah
15. Rekomendasi Pengawas Sekolah

Jepara, 23 Oktober 2019

Pelamar,

Heny Akbar Marwiana, SP., M.Sc

NIP. 19810929 200604 1 015
*) Coret yg tidak perlu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Heny Akbar Marwiana, SP., M.Sc
2. NIP : 19810929 200604 1 015
3. Jabatan : Guru
4. Pangkat dan Golongan : Pembina / IV A
6. Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 29 September 1981
7. Alamat Rumah : Dk. Gajihan Ds. Pringtulis RT 03/1 Kec. Nalumsari
Kab. Jepara
8. Nomor Telpon Rumah :-
9. Nomor HP Pribadi : 081548541595
10. Email : rabqa@yahoo.com
11. Instansi
a. Nama : SMK Negeri 1 Jepara
b. Alamat :
 Jalan : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara
 Kab/Kota : Jepara
 Provinsi : Jawa Tengah
c. Telepon : (0291) 4295612
d. Faximile : (0291) 4295611
e. Email : mail@smk1jepara.net
f. Website : www.smkn1jepara.sch.id

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD SD Negeri Pringtulis 2 1993
SMP SMP Negeri 1 Mayong 1996
SLTA SMA Negeri 1 Pecangaan 1999
S1 Univ. Sarjanawiyata Tamansiswa Agronomi 2004
Yogyakarta
S2 Universitas Gadjah Mada Ilmu Lingkungan 2013

C. Pelatihan
No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
1. Pelatihan Pengembangan Keprofesian Kementrian Pendidikan 2018
Berkelanjutan Guru SMK Revitalisasi dan Kebudayaan
2. Pelatihan Uji Mutu Hasil Perikanan Univ Mercu Buana 2018
Yogyakarta
3. Pelatihan Audit Internal ISO 9001:2015 APIDO Konsultan 2019

4. Pelatihan Implementation of Hazard & Critical IPB International 2019

Control Point System in Food Industry Sertified
D. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

1. Assesor Kompetensi

E. Pengalaman

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun
1. Walikelas 2013 - 2017

2. Kepala Program Keahlian 2017 -

sekarang

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun

1. Pembimbing Lomba Karya Ilmiah Inovatif 2017

Jepara, 23 Oktober 2019

Heny Akbar M., SP., M.Sc

NIP. 198109292006041015

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah/

madrasah, misal : wali kelas, wakil kepala sekolah/madrasah, wakil kepala
sekolah, kepala perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah/madrasah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI, dsb.
 Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Drs. Aris Hidayanto, M.Si
NIP : 19620913 198703 1 004
Jabatan : Kepala Sekolah/Madrasah
Unit Kerja : SMK N 1 Jepara
Alamat : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara, Kab. Jepara 59431

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Himawan Bayu Aji, ST
NIP : 19721213 200501 1 008
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Jepara
Alamat : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara, Kab. Jepara 59431

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

..................................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Jepara, Oktober 2019

Kepala SMK N 1 Jepara

Drs. Aris Hidayanto, M.Si

NIP. 19620913 198703 1 004
 Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Sukardi, S.Pd., M.Pd
NIP : 19670708 199003 1 007
Jabatan : Pengawas Sekolah/Madrasah
Unit Kerja : Kantor Cabang Dinas Pendidikan Wilayah II
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Jawa Tengah
Alamat : Jl. Sultan Fatah No 65 Kel. Bintoro Kec. Demak Kab. Demak
Jawa Tengah 59511

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Himawan Bayu Aji, ST
NIP : 19721213 200501 1 008
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMK Negeri 1 Jepara
Alamat : Jl. Gudang Sawo KM 1,5 Mulyoharjo Jepara, Kab. Jepara 59431

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang

mendukung penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai

kepala sekolah/madrasah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Jepara, Oktober 2019

Pengawas Sekolah/Madrasah

Sukardi, S.Pd., M.Pd

NIP. 19670708 199003 1 007