USULAN PROGRAM KREATIFITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
“”
BIDANG KEGIATAN:
PKM GAGASAN TERTULIS (PKM-GT)

Diusulkan oleh:
Pramastuti Budi Yuanti (22020114130072) 2014
Ali Iksan Adi Saputro (22020114140109) 2014
Eva Handayani (22020114130071) 2014

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014
 PENGESAHAN PKM-GAGASAN TERTULIS

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua Pelaksanaan Kegiatan
a. Nama :
b. NIM :
c. Program Studi : Ilmu Keperawatan
d. Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro
e. Alamat Rumah (HP) :
f. Alamat email :
4. Anggota : 3 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Sari Sudarmiati, S.Kp.,M.Kep.Sp.Mat
b. NIDN : 0012067901
c. Alamat Rumah/HP :Jl. Gondang Raya Tembalang /081325395656

Semarang, maret 2015

Menyetujui,
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

(Sarah Ulliya, S.Kp,M.Kes) ( )

NIP. 19770126 200112 2 001 NIM. 220201141

Pembantu III Rektor Undip Dosen Pendamping,

(Drs. WARSITO, SU) (Sari Sudarmiati, S.Kp,M.Kep.Sp.Mat.)

NIP. 195402021981031014 NIP. 19790612 200212 2 001
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

Biodata Ketua Kelompok
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ali Iksan Adi Saputro

2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1- Ilmu Keperawatan
4 NIM 220201141
5 Tempat dan Tanggal Lahir Rembang,. 15 Agustus 1995
6 E-mail alliumadi@gmail.com
7 Nomor Telepon /HP 089793613613

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi
Jurusan IPA
Tahun Masuk- Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation)

No Nama Pertemuan Ilmia / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jernis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuain dengan
kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Hibah PKM-Gagasan Tertulis tahun usulan 2015
Semarang, 27 Maret 2015
Pengusul,

( Ali Iksan Adi Saputro )

 Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Pramastuti Budi Yuanti
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1-Ilmu Keperawatan
4 NIM 22020114130072
5 Tempat dan Tanggal Lahir Semarang ,17 September 1996
6 E-mail Pramastutey@yahoo.com
7 Nomor Telepon / HP 089668864572

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi SDN Pudakpayung 01 SMPN 26 Semarang SMAN 12 Semarang
Jurusan
Tahun Masuk- Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation)

No Nama Pertemuan Ilmia / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1
2
3
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jernis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuain
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-Gagasan Tertulis tahun usulan 2015

Semarang, 27 Maret 2015

Pengusul,

(Ali Iksan Adi Saputro)

 Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Eva Handayani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1-Ilmu Keperawan
4 NIM 22020114130071
5 Tempat dan Tanggal Lahir Karang Tanjung, 27 September 1996
6 E-mail Evahandayani09@gmail.com
7 Nomor Telepon / HP 085783195411

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Instansi SDN Karang Tanjung SMP 28 Oktober SMAN 1 Pringsewu
Padang Ratu
Jurusan IPA
Tahun Masuk- Lulus 2002-2008 2008-2011 2011-2014

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Seminar
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jernis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1 Piagam Penghargaan (Peserta) Tri SMKN 1 Talangpadang 2013
Lomba PMR SMKN-TAPA
tingkat Wira dan Madya
2 Serifikat Penghargaan (Panitia) SMA N 1 Pringsewu 2013
BOM, ECC, LCT,dan
OLIMPIADE MIPA SMAN 1
Pringsewu
3 Juara 2 Lomba Cerpen tingkat Ikatan Pelajar Muhammadiyah 2013
SMA/SMK/MA Sederajat dalam Provinsi Lampung
rangka Song-song Musyawarah
Wilyah XVII Ikatan Pelajar
Muhammadiyah Provinsi
Lampung
4 Sertifikat (Semi Finalis kategori Sekolah Tinggi Ilmu Statistik 2013
SMA) Statistican Game Gelegar
Statistik 2013
 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hokum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuain
dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-Gagasan Tertulis tahun usulan 2015.

Semarang, 27 Maret 2015

Pengusul,

(Eva Handayani)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No Nama / NIM Program Studi Tugas Alokasi Waktu Uraian Tugas
(jam/ minggu)
1 Ali Ikhsan S1-Ilmu CEO (Ketua Mengkoordinir
Keperawatan Pelaksana) Kelancaran Program
2 S1-Ilmu Manager Bertanggungjawab
Pramastuti Budi Yuanti Keperawatan Pelaksana atas program
pelaksanaan
pengajaran
3 Eva Handayani S1-Ilmu Sekretaris Bertanggungjawab
Keperawatan atas program
pelaksanaan
pengajaran
4 Ilmu
Keperawatan
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
Jalan Prof H Soedarto, SH Tembalang Semarang Kotak Pos 1269
Telp:(024) 7460012 email:rector@undip.ac.id, website: www.undip.ac.id
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Pramastuti Budi Yuanti
NIM :22020114130072
Program Studi : S1-Ilmu Keperawatan
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Gagasan Tertulis saya dengan judul…..
Yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 27 Maret 2015

Mengetahui,Yang menyatakan
Pembatu Rektor III
Universitas Diponegoro,

(Drs. Warsito, SU) (Pramastuti Budi Yuanti)

NIP. 19540202 198103 1 014 NIM. 20220114130071