PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

SUBINA PENCEGAH OSTEOPOROSIS

BIDANG KEGIATAN:
PKM-GAGASAN TERTULIS

Diusulkan oleh:

WIWIT WULANDARI/414395/2014
EVI KARTIKA PUTRI/314002/2014
EKA WIDYAWATI/414411/2014
ANGGUN DWI SAPUTRI/314009/2014
TANZILA INNAKA NINGTYAS/314004/2014

SEKOLAH TINGGI TEKNIK MALANG

MALANG
2017
Halaman pengesahan

PENGESAHAN PKM GAGASAN TERTULIS

1. Judul kegiatan : SUBINA PENCEGAH OSTEOPOROSIS

2. Bidang Kegiatan : PKM-GT
3. Ketua pelaksana kegiatan
a. Nama Lengkap : Wiwit Wulandari
b. NIM : 414395
c. Jurusan : Elektonika Rekam Medis
d. Universitas/ institut : Sekolah Tinggi Teknik Malang
e. Alamat rumah dan no.Hp : Jl.Kenongosari gang II no.157 A Turen -
085235667291
f. Email : wiwitwulandari898@yahoo.com
4. Anggota pelaksana kegiatan/penulis: 5 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama lengkap dan Gelar : Alif Dian Cahyaning Tyas, M.Psi
b. NIDN : 0710108801
c. Alamat Rumah : Jl.Sumpil 1 no.26 A RT.2 RW.4 Purwodadi
Blimbing Malang
d. No.Hp : 085804795377

Malang, 31 Januari 2017

Menyetujui,
Ketua Jurusan Ketua Pelaksana Kegiatan

(Agni Hadi Pratiwi, S.KM) (Wiwit Wulandari)

NIP. 19890209.201212.7.030 NIM. 414395

Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas diri
1 Nama lengkap Wiwit Wulandari
2 Jenis kelamin Perempuan
 3 Program studi Elektronika Rekam Medis
4 NIM 414395
5 Tempat dan tanggal lahir Malang, 18 Mei 1994
6 e-mail wiwitwulandari898@yahoo.com
7 Nomor telepon/ Hp 085235667291

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama institusi SDN 01 Pagak SMPN 02 Pagak SMKN 02 TUREN
Jurusan TKJ
Tahun masuk-lulus 2005-2010 2010-2012 2012-2014

C. Penghargaan dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

N Jenis Penghargaan Intitusi Pemberi Penghargaan Tahun
o
1
2
3

A. Identitas diri
1 Nama lengkap Evi Kartika Putri
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Program studi Elektronika Rekam Medis
4 NIM 414002
5 Tempat dan tanggal lahir Malang, 29 Februari 1996
6 e-mail Evikartika96@gmail.com
 7 Nomor telepon/ Hp 082232344446

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama institusi SD SMPN 18 Malang SMK Bina Mandiri
Muhammadiyah 04 Malang
Malang
Jurusan Keperawatan
Tahun masuk-lulus 2005-2010 2010-2012 2012-2014

C. Penghargaan dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

N Jenis Penghargaan Intitusi Pemberi Penghargaan Tahun
o
1
2
3

A. Identitas diri
1 Nama lengkap Eka Widyawati
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Program studi Elektronika Rekam Medis
4 NIM 414411
5 Tempat dan tanggal lahir Malang,19 Februari 1996
6 e-mail Rechasasongko@yahoo.co.id
7 Nomor telepon/ Hp 082257138648
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama institusi SDN 01 Clumprit SMP Dharma SMKN 1 Gedangan
Wanita 03 Clumprit
Jurusan Multimedia
Tahun masuk-lulus 2005-2010 2010-2012 2012-2014

C. Penghargaan dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

N Jenis Penghargaan Intitusi Pemberi Penghargaan Tahun
o
1
2
3

A. Identitas diri
1 Nama lengkap Tanzila Innaka Ningtyas
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Program studi Multimedia Broadcasting
4 NIM 314004
5 Tempat dan tanggal lahir Malang, 1 Mei 1996
6 e-mail Tanzilainnakant@gmail.com
7 Nomor telepon/ Hp 085604030723

B. Riwayat Pendidikan
 SD SMP SMA
Nama institusi SDN 02 Sedayu MTsN 3 Malang SMKN 4 Malang
Turen
Jurusan Multimedia
Tahun masuk-lulus 2005-2010 2010-2012 2012-2014

C. Penghargaan dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

N Jenis Penghargaan Intitusi Pemberi Penghargaan Tahun
o
1
2
3

A. Identitas diri
1 Nama lengkap Anggun Dwi Saputri
2 Jenis kelamin Perempuan
3 Program studi Multimedia Broadcasting
4 NIM 314009
5 Tempat dan tanggal lahir Malang, 27 Februari 1995
6 e-mail Anggunp222@gmail.com
7 Nomor telepon/ Hp 081944833907

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama institusi SDN Lesanpuro 1 SMPN 7 Malang SMKN 6 Malang
 Malang
Jurusan Rekayasa
Perangkat Lunak
Tahun masuk-lulus 2001-2007 2007-2010 2010-2013

C. Penghargaan dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya

N Jenis Penghargaan Intitusi Pemberi Penghargaan Tahun
o
1
2
3

Lampiran 2 Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/ NIM Program studi Bidang ilmu Alokasi waktu Uraian Tugas
(jam/ minggu)
1 Wiwit Elekronika 09.00 21.00 BAB 1, BAB
Wulandari Rekam Medis 27-01-2017 II,
2 Evi Kartika Elekronika 09.00 21.00 BAB 1, BAB
Putri Rekam Medis 27-01-2017 II,
Rangkuman
3 Eka Elekronika 09.00 21.00 BAB 1, BAB
Widyawati Rekam Medis 27-01-2017 II,
Rangkuman,
Daftar Pustaka
4 Tanzila Innaka Multimedia 09.00 21.00 BAB 1, BAB
 N Broadcasting 27-01-2017 II,
5 Anggun Dwi Multimedia 09.00 21.00 BAB 1, BAB
Saputri Broadcasting 27-01-2017 II,

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Wiwit Wulandari
NIM : 414395
Program Studi : Elektronika Rekam Medis
Institut : Sekolah Tinggi Teknik Malang

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (Isi sesuai dengan bidang PKM) saya
dengan judul SUBINA PENCEGAH OSTEOPOROSIS yang diusulkan untuk
tahun anggaran 2017 bersifat orisinal dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Malang, 31 Januari 2017

Mengetahui, yang menyatakan,
Ketua Jurusan/ Program Studi
Cap dan Tanda tangan ttd + materai 6.000

(Agni Hadi Pratiwi, S.KM) (Wiwit Wulandari)

NIP. 19890209.201212.7.030 NIM. 414395