A.

Identitas Ketua
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ekky Kusumawardhani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM 050116A019
5 Tempat dan tanggal lahir Kab.Semarang, 17 Maret 1998
6 Email ekky.kusuma92@gmail.com
7 Nomor Telepon 081227611329

B. Riwayat Pendidikan
TK SD SMP SMA
Nama Institusi TK SDN SMP N 1 SMA N 1
Panjang 3 Ambarawa Amabarawa
Jurusan - - - IPA
Tahun Masuk – Lulus 2005-2004 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judu Artikel Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam tahun terakhir ( dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1. Akademik Beasiswa dengan IPK diatas 3,5 semester 1 oleh 2016
PT. POLITAMA PAKINDO
2. Akademik Beasiswa dengan IPK diatas 3,5 semester 2 oleh 2017
PT. POLITAMA PAKINDO
3. Akademik Beasiswa dengan IPK diatas 3,5 semester 4 oleh 2018
PT. POLITAMA PAKINDO

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM.

Ungaran, 13-12-2018
Ketua Pengusul

(Ekky Kusumawardhani)
 A. Identitas Anggota
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Ayuk Sri Purwaningsih
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM 050116A011
5 Tempat dan tanggal lahir Karanganyar , 24 oktober 1998
6 Email ayuks2410@gmail.com
7 Nomor Telepon 089651605148

B. Riwayat Pendidikan
TK SD SMP SMA
Nama Institusi TK SDN SMP N 26 SMA N 12
Permatasari Padangsari Semarang Semarang
02
Jurusan - - - IPA
Tahun Masuk – Lulus 2003-2004 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Waktu dan
Seminar Tempat
1 - - -

D. Penghargaan dalam tahun terakhir ( dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya
buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM

Ungaran, 13-12-2018
Anggota Pengusul

(Ayuk Sri Purwaningsih)

 A. Identitas Anggota
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Irmayanti Nurhalizah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM 050116A036
5 Tempat dan tanggal lahir Brebes, 23 Mei 1997
6 Email irmayantinurhalizah@gmail.com
7 Nomor Telepon 089668801413

B. Riwayat Pendidikan
TK SD SMP SMA
Nama Institusi TK SDN losari SMP N 1 SMK Mitra
Permatasari kidul 01 Tanjung Karya Mandiri
Ketanggungan
Jurusan - - - Farmasi
Tahun Masuk – Lulus 2003-2004 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judu Artikel Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam tahun terakhir ( dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
a. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM

Ungaran, 13-12-2018
Anggota Pengusul

(Irmayanti Nurhalizah)
A. Identitas Anggota
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Khoirotun Nadhifah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM 050117A055
5 Tempat dan tanggal lahir Pati, 23 April 1999
6 Email Khoirotun234@gmail.com
7 Nomor Telepon 081343281186

B. Riwayat Pendidikan
TK SD SMP SMK
Nama Institusi TK MI MTs SMK Cordova
Masitoh Tarbiyatul Tarbiyatul Pati
Islamiyah Islamiyah
Gabus Gabus
Jurusan - - - Farmasi
Tahun Masuk – Lulus 2004- 2006-2011 2012-2014 2015-2017
2005

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judu Artikel Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam tahun terakhir ( dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
- - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM

Ungaran, 13-12-2018
Anggota Pengusul
 (Khoirotun Nadhifah)

A. Identitas Anggota
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Marelena Devainda
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Farmasi
4 NIM 050117A062
5 Tempat dan tanggal lahir Blora, 08 Desember 1999
6 Email marelenadevainda@gmail.com
7 Nomor Telepon 089684334589

B. Riwayat Pendidikan
TK SD SMP SMK
Nama Institusi TK Darma SDN 2 SMP N 3 SMK Bhakti
Wanita Jagong Kunduran Husada PGRI Blora
Jurusan - - - Farmasi
Tahun Masuk – Lulus 2004-2005 2006-2011 2012-2014 2015-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

No Nama Pertemuan Ilmiah / Judu Artikel Waktu dan Tempat
Seminar
1 - - -

D. Penghargaan dalam tahun terakhir ( dari pemerintah, asosiasi atau institusi

lainnya )
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
E. - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM
Ungaran, 13-12-2018
Anggota Pengusul

(Marelena Devainda)
A. Identitas Diri (Pendamping)
1 Nama Lengkap (dengan gelar) Melati Aprilliana Ramadhani,M.Farm,
Apt
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1- FARMASI
4 NIDN 0624049001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Cilacap, 24 April 1990
6 E-mail melati_aprilliana@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 082192115123
B. Riwayat Pendidikan
Sarjana Apoteker S2/Magister
Nama Institusi Universitas Universitas Universitas
Ahmad Dahlan Ahmad Dahlan Ahmad Dahlan
Jurusan Farmasi Farmasi Farmasi
Tahun Masuk – Lulus 2008-2012 2013-2014 2013-2015
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
No. Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1 Herbal Medicine Genetic Characteristics of Tahun 2015 di
Industrialization as Actinomycetes Isolates Hotel
Complementary Therapy (GST, KP, KP11, KP16, Ambarukmo
in Natural Disaster T24, T37 Code) by RFLP Yogyakarta
of NRPS Genes
2 Keragaman Genetik Isolat Tahun 2017 di
Actinomycetes (Kode Aula Stikes
GST, KP, KP11, KP16, Al-Irsyad Al-
T24, T37) dengan Metode Islamiyyah
RFLP gen 16S rRNA Cilacap
3 - - -
D. Penghargaan dalam 5 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi)
No. Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -
3 - - -
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM
Ungaran, 13-12-2018
Dosen Pendamping

(Melati Aprilliana Ramadhani, M,Farm.,Apt.)

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan Penunjang
HARGA HARGA
JUSIFIKASI
MATERIAL KUANTITAS SATUAN SELURUH
PEMAKAIAN
(Rp) (Rp)
Peminjaman Tempat untuk 1 bulan 1.500.000 1.500.000
Lab membuat
Botol semprot Peralatan 50 biji 7.000 350.000
Lain - lain Peralatan - 500.000 500.000
SUB TOTAL 2.350.000

2. Bahan Habis Pakai

HARGA HARGA
JUSIFIKASI
MATERIAL KUANTITAS SATUAN SELURUH
PEMAKAIAN
(Rp) (Rp)
Daun binahong Bahan utama 5 kg 50.000 250.000
Carbopol 9.40 Sebagai bahan 450.000 450.000
1 kg
pembantu
HPMC Sebagai bahan 500.000 500.000
1 kg
pembantu
Propilen Glikol Sebagai bahan 70.000 140.000
2L
pembantu
Metil Paraben Sebagai bahan 240.000 480.000
2 kg
pembantu
Etanol 95% Sebagai bahan 455.000 2.275.000
5L
pembantu
Trietanolamin Sebagai bahan 80.000 160.000
2L
pembantu
NACL Sebagai bahan 200.000 400.000
2L
pembantu
Bibit Lavender Sebagai bahan 360.000 360.000
1L
tambahan
Aquadest Sebagai bahan 40.000 120.000
3L
tambahan
SUB TOTAL 5.135.000
3. Perjalanan
HARGA HARGA
JUSIFIKASI
MATERIAL KUANTITAS SATUAN SELURUH
PEMAKAIAN
(Rp) (Rp)
Perjalanan
mencetak
Promosi produk 1 30.000 30.000
brosur dan
sticker
Perjalanan ke
toko bahan
Membeli bahan
kimia dan 5 10.000 50.000
yang diperlukan
pemesanan
bahan utama
Distribusi
Mendistribusikan 4 20.000 80.000
produk
Promosi Promosi produk 5 11.000 55.000
215.000
SUB TOTAL

4. Lain – lain (administrasi,publikasi,laporan, lainnya)

HARGA HARGA
JUSIFIKASI
MATERIAL KUANTITAS SATUAN SELURUH
PEMAKAIAN
(Rp) (Rp)
Cetak brosur Media promosi 450 lbr 10.000 450.000
Cetak sticker Logo produk 20 lbr 3.000 60.000
Print proposal - 4 - 40.000
Pembuatan Promosi
1 200.000 200.000
media promosi produk
SUB TOTAL 750.000
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

PROGRA BIDANG ALOKASI URAIAN

No NAMA/NIM
M STUDI ILMU WAKTU TUGAS
AYUK SRI
ILMU
1 PURWANINGSIH FARMASI 3 HARI PENGOLAHAN
KESEHATAN
(050116A011)
KHOIROTUN PROMOSI DAN
ILMU
2 NADHIFAH FARMASI 3 HARI DESAIN
KESEHATAN
(050117A055) PRODUK
EKKY KUSUMA
ILMU
3 WARDANI FARMASI 3 HARI PENGEMASAN
KESEHATAN
(050116A019)
IRMAYANTI
ILMU
4 NURHALIZAH FARMASI 3 HARI PENGOLAHAN
KESEHATAN
(050116A036)
MARELENA
ILMU
5 DEVAIDA FARMASI 3 HARI PENGEMASAN
KESEHATAN
(050117A062)
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EKKY KUSUMAWARDHANI

NIM : 050116A019
Program Studi : S1-FARMASI
Fakultas : ILMU KESEHATAN

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul “SPRAY BINDER”
yang diusulkan untuk tahun ajaran 2018 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Ungaran,13-12-2018
Mengetahui, Yang menyatakan,
Ketua Jurusan

Meterai Rp. 6.000,00.

Tanda Tangan
Cap dan Tanda tangan

(RICHA YUSWANTIA, S.Farm, Apt, M.Si) (EKKY KUSUMAWARDHANI)

NIK. 1.2.300387.03.11.1210630038702 NIM. 050116A019