Lampiran 1. Biodata Ketua Dan Anggota

Lampiran 1.
Biodata Ketua dan Anggota

1. Ketua Pelaksana
A. Identiras Diri
1 Nama Lengkap Dimas Sujono Putro
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Keteknikan Pertanian
4 NIM B31150962
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bondowoso, 19 April 1995
6 E-Mail Dimassujonoputro@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 082338406801
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Badean1 SMPN 2 SMKN 3
Bondowoso Bondowoso
Jurusan Teknik Elektronika
Industri
Tahun Masuk- 2002-2008 2008-2011 2011-2014
Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah
No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
Ilmiah/Seminar Ilmiah Tempat
1
2
3
D. Penghargaan Dalam 10 Tahun Terakhir
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Program Kreativitas Mahasiswa Teknologi.
Jember, 28 Oktober 2016
Pengusul
(Dimas Sujono Putro)

NIM B31150962
3. Anggota 2
A. Identiras Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Hilalur Rofiqi
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
4 NIM B31150279
5 Tempat dan Tanggal Lahir Probolinggo, 24 Mei 1996
6 E-Mail hilalurrofiqi@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi Mi Syafiiyah SMPN 1 Pakuniran SMAN 1 Paiton
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
1
2
3
Penghargaan
1
2
3
Pengusul
(Muh Hilalur Rofiqi)

NIM B31150279
2. Anggota 1
A. Identiras Diri
1 Nama Lengkap Audina Uffila Dewi
2 Jenis Kelamin Perempuan
4 NIM B31150896
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jember, 24 Februari 1997
6 E-Mail Uffilaa24@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Jember Lor 1 SMPN 6 Jember SMAN 4 Jember
Jurusan IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
1
2
3
Penghargaan
1
2
3
Pengusul
(Audina Uffila Dewi)

NIM B31150896
5. Anggota 4
A. Identiras Diri
1 Nama Lengkap Nafilla aliefta putri firdausi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Teknologi industri pangan
4 NIM B32160968
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 28 juni 1997
6 E-Mail nafillaapf@gmail.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kranggan 1 SMPN 2 Kota SMAN 1 Puri
mojokerto
Jurusan Ipa
Tahun Masuk- 2004-2010 2010-2013 2013-2016
Lulus
1
2
3
Penghargaan
1
2
3
Pengusul
(Nafilla Aliefta Putri)

NIM B32160968
4. Anggota 3
A. Identiras Diri
1 Nama Lengkap Feriausta Vitra Pratama
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Keteknikan pertanian
4 NIM B31151166
5 Tempat dan Tanggal Lahir Ponorogo 16 maret 1996
6 E-Mail Fultranik@yahoo.com
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 totokan SMPN 1 mlarak SMAN 3 ponorogo
mlarak ponorogo ponorogo
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk- 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Lulus
1
2
3
Penghargaan
1
2
3
Pengusul
(Feriausta Vitra Pratama)

NIM B31151166
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas
. Studi Ilmu Waktu
1 Dimas Keteknikan Mekanisasi 8 Mengkoordinir
Sujono Pertanian Pertanian jam/hari seluruh anggota tim
Putro sebagai seorang
ketua, pemilihan
bahan dan
komponen yang
akan digunakan
dalam pembuatan
pupuk limbah
mengkudu.
2 Audina Keteknikan Teknik 8 Menguji pembuatan
Uffila Dewi Pertanian Pembuatan jam/hari pupuk dan pestisida
Pupuk dan
Pestisida
3 Muhammad Keteknikan Teknik 8 Mencari mitra dan
Hilalur Pertanian Budidaya jam/hari bernegosiasi dengan
Rofiqi Pertanian mitra dan membantu
memberikan pupuk
pestisida
4 Nafilla Teknologi Uji Kinerja 8 Uji sifat fisik pupuk
aliefta putri Industri dan Sifat jam/hari dan pestisida
firdausi Pangan Fisik
5 Feriausta Keteknikan Disain 8 Mendisain kemasan
vitra Pertanian Komputer jam/hari pupuk pestisida
pratama Autocad
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101 Telp. (0331)333533,333534 Fax.
(0331)333531
SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dimas Sujono Putro
NIM : B31150962
Program Studi : Keteknikan Pertanian
Jurusan : Teknologi Pertanian
Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Teknologi saya dengan judul :
APLIKASI PUPUK PESTISIDA CAIR HERBAL LIMBAH BUAH
MENGKUDU LIKUSIDA TANPA BAU BAGI TANAMAN
HORTIKULTURA KELOMPOK TANI SUKOTANI I DESA ALAS
PANDAN KECAMATAN PAKUNIRAN KABUPATEN PROBOLINGGO
.yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hariditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan bersedia mengembalikan seluruh biaya pembuatan Mesin
Perajang ke kas negara.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan seseungguhnya dan sebenar
benarnya

Mengetahui Yang menyatakan,
Wakil Direktur III,
Munih Dian Widianta.S.Kom,MT (Dimas Sujono Putro)

NIP. 19700831 199803 1 001 NIM. B31150962
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
Jl. Mastrip Kotak Pos 164 Jember 68101 Telp. (0331)333533,333534 Fax.
(0331)333531
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS
MAHASISWA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dimas Sujono Putro
NIM : B31150962
Program Studi : Keteknikan Pertanian
Jurusan : Teknologi Pertanian
Bertindak atas nama Ketua Pelaksana Penyusunan PKM T dan disebut pihak I
(Pertama).
2. Nama : Suradi
Jabatan : Pimpinan Kelompok Tani
Kelompok tani : Kelompok tani Sukotani I
Alamat : Desa Asal Pandan Kecamatan Kuniran kabupaten
Probolinggo
Bertindak atas nama pihak Perusahaan dan disebut pihak ke II (dua)
Pihak kedua bekerja sama dengan Pihak Pertama dalam pelaksanaan proyek
Aplikasi Pupuk Pestisida Cair Herbal Limbah Buah Mengkudu Likusida
Tanpa Bau Bagi Tanaman Hortikurtura Kelompok Tani Sukotani I Desa Alas
pandan Kecamatan Kuniran Kabupaten Probolinggo"
Adapun isi perjanjian antara pihak pertama dan pihak kedua :
1. Pihak pertama melakukan pembuatan Pupuk PestisidaHerbal untuk
membantu pihak kedua dalam proses Produksi Pertanian.
2. Pihak pertama harus memenuhi peraturan yang berlaku diperusahaan
pihak kedua
3. Hal-hal yang belum tercantum dalam surat pernyataan ini akan dibuat
dikemudian hari dengan persetujuan kedua pihak.
4. Apabila terjadi perselisihan atau ketidaksepahaman, penyelesaian
dilakukan secara musyawarah mufakat.
Pihak Pertama Pihak Kedua
(Dimas Sujono Putro) (Suradi)

NIM. B31150962
HALAMAN PENGESAHAN USULAN PKM TEKNOLOGI
1. Judul Kegiatan : Aplikasi Pupuk Pestisida Cair Herbal
Limbah Buah Mengkudu Likusida
Tanpa Bau Bagi Tanaman
Holtikurtura Kelompok Tani
Sukotani I Desa Alas pandan
Kecamatan Kuniran Kabupaten
Probolinggo
2. Bidang Kegiatan : PKM-TEKNOLOGI
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Dimas Sujono Putro
b. NIM : B31150962
c. Jurusan : Teknologi Pertanian
d. Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Jember
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP : MT Haryono, RT 16 / RW 02, Desa
Badean, Kecamatan Bondowoso,
Kabupaten Bondowoso,
082338406801
f. Alamat Email : Dimassujonoputro@yahoo.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 5 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Amal Bahariawan, STp Msi
b. NIDN : 0011096802
c. Alamat Rumah dan No. Tel./HP : 085331001314
6. Biaya Kegiatan Total

a. Dikti : Rp. 7.688.000,-
b. Sumber Lain : Rp. -
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 5 Bulan
Jember 1 November 2016
Menyetujui,
Ketua Jurusan Teknologi Pertanian Ketua Pelaksana Kegiatan
(Yossi Wibisono, Tp MP) (Dimas Sujono Putro)

NIP. 19730929 199702 1 001 NIM. B31150962
Wakil Direktur III, Dosen Pembimbing

Bagian Kemahasiswaan
(Munih Dian Widianta S. Kom, MT) (Amal Bahariawan, STp Msi)

NIP. 19700831 199803 1 001 NIP. 19680911 199603 1 002
Nama Lengkap dan Gelar Amal Bahariawan, STp Msi
Golongan pangkat dan NIP 19680911 199603 1 002
Jabatan Fungsional
Jurusan/Prodi Studi Teknologi Pertanian/Keteknikan Pertanian
Bidang Keahlian
Perguruan Tinggi Politeknik Negeri Jember
Waktu untuk Kegiatan PKM-T 5 bulan

Dosen Pembimbing,
(Amal Bahariawan, STp Msi)

NIP. 19680911 199603 1 002
Daftar Riwayat Dosen Pendamping
1. Nama Lengkap :Amal Bahariawan ,STP, Msi

2. Jenis Kelamin :Laki-Laki
3. Jurusan / Pusat :Teknologi Pertanian / Polije
4. Pekerjaan /Jabatan Sekarang :Dosen / Lektor
5. NIP :196809111996031002
6. Pangkat Dan Golongan :Penata TK I / III D
7. Bidang Keahlian :Rekyasa Alat & Mesin
8. Latar Belakang Pendidikan
a. Sekolah Menengah Atas Negeri Lulus Tahun 1987
b. Fakultas Pertanian UNEJ,Lulus Tahun 2005
c. Program S2 di IPB,lulus Tahun 2003
9. Pengalaman Mengajar :Politeknik Negeri Jember
Tahun 1997-Sekarang
10. Pengalaman Penelitian
a.Kajian Perilaku Pengeringan Sari Buah Dengan Alat Pengering
Semprot(Spryer Dryer)1998
b.Mesin Pengirat Rotan 2001
c.Mesin Pemeras Santan Kelapa Tipe Kerucut Horizontal 2001
d.Rekayasa Dan Uji Unjuk Kerja Mesin Pengupas Singkong Jepang 2002
Jember, 1 November 2016

Dosen Pembimbing,
(Amal Bahariawan, STp Msi)

NIP. 19680911 199603 1 002

Lampiran 1. Biodata Ketua Dan Anggota

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1. Biodata Ketua Dan Anggota

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1.

Biodata Ketua dan Anggota

(Dimas Sujono Putro)

(Muh Hilalur Rofiqi)

(Audina Uffila Dewi)

(Nafilla Aliefta Putri)

(Feriausta Vitra Pratama)

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jember, 28 Oktober 2016

Munih Dian Widianta.S.Kom,MT (Dimas Sujono Putro)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Jember, 28 Oktober 2016

Pihak Pertama Pihak Kedua

(Dimas Sujono Putro) (Suradi)

6. Biaya Kegiatan Total

(Yossi Wibisono, Tp MP) (Dimas Sujono Putro)

Wakil Direktur III, Dosen Pembimbing

(Munih Dian Widianta S. Kom, MT) (Amal Bahariawan, STp Msi)

Jember, 28 Oktober 2016

(Amal Bahariawan, STp Msi)

1. Nama Lengkap :Amal Bahariawan ,STP, Msi

Jember, 1 November 2016

(Amal Bahariawan, STp Msi)

Anda mungkin juga menyukai