Lampiran 1.

Biodata Ketua, Anggota, Dosen Pembimbing

Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Elsa Nur Rahma Diahnissa
2 Jenis Klamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM 2016730030
5 Tempat Tanggal Lahir Klaten, 25 Oktober 1997
6 Email enrdaraa@gmail.com
7 No. HP / Telp 081280560360

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SD N 3 Cilegon SMP S Daar el- SMA S Daar
Institusi Qalam el-Qalam
Jurusan - - IPA
Tahun 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Waktu
Nama pertemuan Ilmiah
No Judul Artikel Ilmiah dan
/ Seminar
Tempat
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,

Asosiasi, atau Institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Juara 2 Resensi Film SMP Daar el- Qalam 2012
Duta KAS (Kreasi
2 SMA Daar el-Qalam 2015
Akademik Santri)

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Penelitian.
Jakarta…………………..2016
Pengusul,

Elsa Nur Rahma Diahnissa

 Biodata Anggota Pelaksana 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Gurfron Rabban
2 Jenis Klamin Laki laki
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM 2016730060
5 Tempat Tanggal Lahir Bekasi, 08 september 1996
6 Email gufronrabban12@gmail.com
7 No. HP / Telp 081290906382

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama SDN Sukamaju SMP PGRI 285 SMA PGRI 27
Institusi 01 jonggol Jonggol Jonggol
Jurusan - - IPA
Tahun 2002-2008 2008-2011 2011-2014
Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Waktu
Nama pertemuan Ilmiah
No Judul Artikel Ilmiah dan
/ Seminar
Tempat
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,

Asosiasi, atau Institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
1 - - -
2 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari
ternyata dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Penelitian.

Jakarta…………………..2016
Pengusul,
Muhammad Gurfron Rabban
 Biodata Anggota Pelaksana 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Dwiana Rosida
2 Jenis Klamin Perempuan
3 Program Studi Kedokteran
4 NIM 2015730032
5 Tempat Tanggal Lahir Brebes, 14 April 1998
6 Email Dwiana.rosida@yahoo.com
7 No. HP / Telp 089504819735

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama MI Islamiyah Mts Wachid Insan Cendikia
Institusi Glonggong Hasyim Almujtada
Jurusan - - IPA
Tahun 2003-2009 2009-2012 2012-2015
Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Waktu
Nama pertemuan Ilmiah
No Judul Artikel Ilmiah dan
/ Seminar
Tempat
1 - - -
2 - - -

D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah,

Asosiasi, atau Institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Literature Review UNISMA 2016
2 Majesty Lokal UMJ 2016
3 MASCO UNWAR 2016

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan hibah PKM Penelitian.
Jakarta…………………..2016
Pengusul,
Dwiana Rosida
 Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap dr. H. Muhammad Fachri, Sp. P,

FAPSR
2 Jenis Klamin L
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIDN 0308097905
5 Tempat Tanggal Lahir Jakarta, 8 September 1979
6 Email dr.muhammadfachri@gmail.co
m
7 No. HP / Telp (+62)811106979

B. Riwayat Pendidikan
S1 S2 S3
FK
Nama Universitas Universitas Universitas
Institusi Trisakti Indonesia Hasanuddin
Makassar
Fakultas Pendidikan
Jurusan Kedokteran
Kedokteran Dokter
Tahun 2015-
1997-2002 2007-2011
Masuk/Lulus sekarang

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Judul Artikel Waktu dan
. Ilmiah / Seminar Ilmiah Tempat
1 The 2nd National Jakarta 27-29
SOE Symposium on Agustus 2005
Emergency
2 Rheoumatology Jakarta 6-8 May
RSC Scientific Meeting 2005
3 Japanese Course Jakarta Juli-
JCB Basic One Level September 2005
4 English Jakarta Juni-
ECC Converstation Agustus 2005
Course Level Two
 D. Penghargaan dalam 10 Tahun Terakhir (dari Pemerintah, Asosiasi, atau
Institusi lainnya)
No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun
Penghargaan
The Winner of RESPINA (Respirstory Care
1 2010
Free Papper Indonesia)
2nd Best Research
Article Writer for
2 Indonesia Rasmin Rasjid Award 2014 2014
Respirology
Journal

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini dalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidak sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Penelitian.
Jakarta…………………..2016
Pengusul,

dr. H. Muhammad Fachri, Sp. P, FAPSR

Lampiran 2. Jastifikasi Pemakaian
Jastifikasi Pemakaian : Tujuan Pemakaian Material
Keterangan Berisi Keterangan Tambahan dari Material yang Diajukan
Peralatan Penunjang (15-25%)

Material Justifikasi Harga Keterangan

Kuantitas
Pemakaian Satuan (Rp)
Sewa Lab
3 Minggu 800.000 2.400.000
MIPA
Baskom 2 15.000 30.000
Pisau 2 10.000 20.000
SUB TOTAL (Rp) 2.450.000

Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material Justifikasi Harga Satuan Keterangan
Kuantitas
Pemakaian (Rp)
Semangka 5 kg 10.000/kg 50.000,00
Mencit 10 10.000 100.000,00
MeOH(aq) 500 ml 60.000/100ml 300.000,00
62,5%
HCL 6M 500 ml 60.000/100ml 300.000,00
Aquadest 2000 ml 60.000/100ml 1.200.000,00
SUB TOTAL (Rp) 1.950.000,00

Perjalanan (15-25%)
Material Justifikasi Harga Satuan Keterangan
Kuantitas
Pemakaian (Rp)
Mobil 1 1.000.000,00 Sewa
Kost 2 1.000.000,00 Sewa
SUB TOTAL (Rp) 2.500.000,00

Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material Justifikasi Harga Keterangan
Pemakaia Kuantitas Satuan (Rp)
n
Lain-lain - 100.000,00
SUB TOTAL (Rp) 100.000,00
TOTAL (KESELURUHAN)(Rp) 7 000.000,00
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM Program Bidang Alokasi Uraian

Studi Ilmu Waktu Tugas
(jam/minggu)

1 Elsa Nur Rahma Pendidikan

Diahnissa Dokter

2 Muhammad Pendidikan
Gufron Rabban Dokter

3 Dwiana Rosida Pendidikan

Dokter