KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
PRAKTIK LAPANGAN TERPADU
Jl. Sumantri Brojonegoro No. 01 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung
Telp. (0721) 704624, Fax. (0721) 704624

FORMULIR PENDAFTARAN
KKN-K TERINTEGRASI FKIP UNIVERSITAS LAMPUNG

Nama Lengkap : erviana mawarni malau

No. Pokok Mahasiswa : 1213023025
Jurusan/Program Studi : Pendidikan MIPA Pendidikan Kimia
Alamat : jalan bumi manti II kecamatan kedaton bandar lampung
Jumlah SKS Terkumpul : 93 + 23
Indeks Prestasi Terkumpul : 3.68
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Perempuan
No. HP. Mahasiswa/i : 081369903640
Ukuran Kaos : S
Keterampilan Khusus : seni
Organisasi yang pernah diikuti : himasakta
Nama Orang tua (ayah/ibu) : o.malau/ h.sidauruk
Alamat Orang tua : jl. jendral Sudiman Daya asri kecamatan Tumijajar kabupaten
Tulang Bawang barat
No. HP. Orang tua : 082182655716

Mendaftar sebagai peserta KKN-K Terintegrasi FKIP Universitas Lampung, ganjil/genap tahun
akademik 2015/2016. Demikianlah permohonan saya, data di atas saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui
Pembimbing Akademik Yang mendaftar

LISA TANIA, S.PD.,M.SC. erviana mawarni malau

NIP 198607282008122001 NPM 1213023025

Mengetahui
Ketua PLT
(Praktik Lapangan Terpadu) Ketua Program Studi

Dr. Mulyanto Widodo, M.Pd Dr. Noor Fadiawati, M.Si.

NIP 19620203 198811 1001 NIP 196608241991112001