UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

JURUSAN PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN JASMANI
PANITIA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN MAHASISWA
Alamat : Jl. Taruna Praja Raya Telp. (0511)-4780532, Banjarbaru

Banjarbaru, 10 Desember 2021

Nomor : 004/UN8.1.2.8/A3/LL/2021
Lampiran : 1 (satu) lembar
Hal : Permohonan Izin Orangtua/Wali

Yth. Orangtua/Wali Mahasiswa (i)

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan dilaksanakannya Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM) yang akan
dilaksanakan pada:

Hari/tanggal : 17 – 19 Desember 2021

Waktu : 14.00 WITA - Selesai
Tempat : Kampus JPOK ULM Banjarbaru

Berkaitan dengan hal tersebut diatas, kami mohon Bapak/Ibu berkenan memberikan Izin kepada
Putra/Putri-nya untuk mengikuti kegiatan Latihan Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM).
Demikian permohonan Izin ini dari kami, atas perhatian dan izin Bapak/Ibu berikan kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Pelaksana Sekretaris

Kasfi Asrori Nurul huda

NIM. 1910122210002 NIM. 1910122220013

Mengetahui,
Pembina HIMA PENJAS
JPOK FKIP ULM

Drs. Perdinanto, M.Pd.

NIP. 19630925 198803 1 002
 UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
JURUSAN PENDIDIKAN OLAHRAGA DAN KESEHATAN
HIMPUNAN MAHASISWA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN JASMANI
PANITIA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN MAHASISWA
Alamat : Jl. Taruna Praja Raya Telp. (0511)-4780532, Banjarbaru

Lampiran

LEMBAR PERSETUJUAN

Saya atas nama dibawah ini :

Nama : Jare Made Jaya Sumara
No. HP/WA : 085849988937

Merupakan Orangtua/Wali dari :

Nama : Wayan Nandika
NIM : 1910122310041
Kelas : Reg A3 2019
No. HP/WA : 083141603698

Dengan ini *MENGIZINKAN* Putra kami tersebut untuk mengikuti kegiatan Latihan
Dasar Kepemimpinan Mahasiswa (LDKM).

Orangtua/Wali Mahasiswa

Jare Made Jaya Sumara