LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1.Biodata ketua ,anggota dan dosen pembimbing

A.Identitas Diri ketua

1 Nama lengkap I putu astawa wiraguna

2 Jenis kelamin Laki-laki(L)
3 Program studi Pendidikan Biologi
4 NIM 1613041046
5 Tempat dan tanggal lahir Bengkala,17 April 1998
6 E-mail Iputuastawa77@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 081237684162

B.Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama institut SD N 08 Ujan Mas SMP N 1 Ujan mas SMA N 1 Curup
Selatan
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2010 2010-2013 2013-2016

Semua data yang saya isikan dari tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari di jumpai ketidaksesuian dengan
kenyataan ,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-Kewirausahaan.

Singaraja,20 Agustus 2016

Pengusul

(I Putu AstawaWiraguna)

9
A.Identitas Diri Anggota 1

1 Nama lengkap Kadek listiani

2 Jenis kelamin Perempuan(P)
3 Program studi Pendidikan kimia
4 NIM 1613031031
5 Tempat dan tanggal lahir Kalianget,27 Mei 1998
6 E-mail Kadeklistiani27@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 085737965624

B.Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama institut SD N 1 Kalianget SMP N 1 Banjar SMA N 2 Banjar

Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2010 2010-2013 2013-2016

Semua data yang saya isikan dari tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari di jumpai ketidaksesuian dengan
kenyataan ,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-Kewirausahaan.

Singaraja,20 Agustus 2016

Pengusul

(Kadek Listiani)

10
A.Identitas Diri Anggota II

1 Nama lengkap Putu Eka Setia Dewi

2 Jenis kelamin Perempuan(P)
3 Program studi Pendidikan kimia
4 NIM 1613021034
5 Tempat dan tanggal lahir Banjar,27 Juli 1997
6 E-mail Ekasetiadewi0@gmail.com
7 Nomor telepon/HP 083117577883

B.Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA
Nama institut SD N 1 Cempaga SMP N 3 Banjar SMA N 2 Banjar

Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2010 2010-2013 2013-2016

Semua data yang saya isikan dari tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari di jumpai ketidaksesuian dengan
kenyataan ,saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan Hibah PKM-Kewirausahaan.

Singaraja,20 Agustus 2016

Pengusul

(putu eka setia dewi)

11
lLampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegitan

1.Peralatan Penunjang dan biaya perjalanan

No Nama Bahan Banyaknya Jumlah

1 Pembelian Alat dan bahan
- Susu 50 Kaleng harga 15.000 Rp 750.000
- Roti 50 Bungkus harga Rp 1.000.000
- Ice 20.000 Rp 3.000.000
- Mangkuk 30 Bungkus harga Rp 1.250.000
- Buah 10.000 Rp 285.000
50 Buah haraga 25.000
5 Kg harga 57.000
Total Biaya Habis Pakai Rp 6.285.000
Total Biaya Penunjang PKM
2 Biaya perjalanan
- Transportasi tahap 2 orang x 5 kali x Rp 50.000 Rp 500.000
persiapan
- Transpotrasi pengolahan 2 orang x 8 kali x Rp 50.000 Rp 800.000
data
- Transportasi analisis data 2 orang x 2 kali x Rp 50.000 Rp 200.000
- Transportasi penyusunan 2 orang x 3 kali x Rp 50.000 Rp 300.000
data
Total Biaya Perjalanan Rp 1.800.000
3 Biaya lain-lain
- Foto copy laporan 250 hal x 2 exp x 250 Rp 125.000
- Penjilidan dan laporan 2 exp x Rp 15.000 Rp 30.000
- Pembelian Snack 450 Bungkus x Rp 4.500 x 2 Rp 4.050.000
Hari
Total Biaya Lain-Lain Rp 4.205.00
Total Biaya Penelitian (1+2+3+4) Rp 12.290.000

12
 KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

Alamat:Jalan Udayana,Singaraja-Bali

Telp.(0362)22570 Fax.(0362) 25735 Kode Pos 81116

Website:www.undiksha.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :I Putu Astawa Wiraguna

NIM :1613041046

Program Studi :Pendidikan Biologi

Fakultas :Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini manyatakan bahwa usulan program usulan kreativitas mahasisiwa bidang
kewirausahaan dengan judul ”Usaha Produksi Ice Cream Dengan Berbahan Dasar Susu Dengan
Berbagai Macam Campuran” yang di usulkan utuk tahun aggaran 2016 bersifat original dan
belum pernah dibiayai oleh lembaga ataupun sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dengan mengembaliakan seluruh biaya
pelaksanaan yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Singaraja,20 Agustus 2016

Pembantu Rektor III

Universitas Pendidikan Ganesha

Dr I Gusti Ngurah Pujawan, M.Kes I Putu Astawa Wiraguna

NIP.19601231 198601 1003 NIM.1613041046

13
14