LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota Pelaksana, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Pelaksana
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Christian Mulya Korassa Sonbai
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi Pendidikan Dokter Gigi
4 NPM 1906122010008
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 23 Desember 2001
6 Alamat e-mail Korassasanbai02@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 087753213912
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 - - -

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Pkm yang berjudul “Sinar Limbah” Lampu Hias Ramah Lingkungan Yang
Berasal Dari Limbah Plastik

Singaraja, 7 Agustus 2019

Ketua Pelaksana

Christian Mulya Korassa Sonbai

NPM. 1906122010008
 1.2 Biodata Anggota Pelaksana I
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Ida Ayu Oktaviana Dewi
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Bahasa Inggris
4 NIM 1612021249
5 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar, 16 Oktober 1998
6 e-mail oktaokta1016@gmail.com
7 Nomor Telp/HP 087762843367
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan Tempat
Kegiatan
1 - - -

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
1 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata
ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam
pengajuan Pkm yang berjudul “Sinar Limbah” Lampu Hias Ramah Lingkungan Yang
Berasal Dari Limbah Plastik

Denpasar, 4 November 2019

Anggota Pelaksana I

Anak
NPM. 190612201000
1.3 Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Program Studi
NIP/NIDN
Tempat, Tanggal Lahir
Email

Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
Gelar Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Akademik
Nama Institusi
Jurusan/Prodi

Tahun Masuk-
Lulus

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

C.1 Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS

C.2 Penelitian

Penyandang
No Judul Penelitian Dana Tahun

1
 C.3 Pengabdian kepada Masyarakat
Judul Pengabdian kepada Penyandang
No Tahun
Masyarakat Dana

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K

Denpasar , 4 November 2019

Dosen Pendamping

( )
NIDN.
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. PERLENGKAPAN YANG DIPERLUKAN

Jenis Perlengkapan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)
Spanduk (1x2) m 1 55.000,- 55.000,-
Brosur 150 1.500,- 225.000,-
Lem tembak (alat) 3 100.000,- 300.000,-
Gunting 3 15.000,- 45.000,-
cutter 3 10.000,- 30.000,-
amplas 6 5.000,- 50.000,-
kuas 3 5.000,- 15.000,-
TOTAL 720.000,-

2. BAHAN HABIS PAKAI

Bahan Jumlah Harga

Bahan Plastik 80 kg Rp. 1.500.000

Isi Lem Tembak 1 kg Rp. 500.000

Kabel 1000 m Rp. 2.000.000

Saklar 1 dus Rp. 800.000

Fitting 1 dus Rp. 750.000

Total Rp. 5.550.000

3. PERJALANAN

Perjalanan Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Pemasaran 3 50.000,- 150.000,-
Transport pembelian 3 50.000,- 150.000,-
barang
TOTAL 300.000,-
4. LAIN – LAIN

Lain-Lain Volume Harga Satuan (Rp) Nilai (Rp)

Pembelian ATK 1 50.000,00 50.000,00
Cetak draft proposal 5 5.000,00 25.000,00
Laporan hasil 6 50.000,00 300.000,00
TOTAL 300.000,-
 Lampiran 3. Susunan Organisasi Penyusun Dan Tugas

No Nama/ NIM Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

Studi Ilmu Waktu

1 Ni Komang Pendidik Kimia 40 x 2 1. Observasi

Ratnasari an Kimia Jam
2. Bertanggung
S1
jawab dalam
Penyusunan
proposal dan
rancangan
kerja

3. Membuat
desain alat

4. Bertanggung
jawab
terhadap uji
coba alat

5. Membuat
Laporan dan
mengirim
2 Ida Ayu Oktaviana Pendidik Bahasa 40 x 2 1. Observasi
laporan
Dewi/1612021249 an Bahasa Inggris jam
Inggris 2. Membantu
mendesain
alat

3. Membantu
dalam
produksi
produk
4. Bertanggung
jawab
melakukan uji
coba alat

5. Melakukan
evaluasi alat

6. Membantu
dalam
pemasaran
 produk

3. I Made Adi Agasta / Pendidika Olahrag 40x 2 1. Observasi

1616041010 n a Jam
Kepelatih 2. Bendahara
an
3. Membantu
Olahraga
dalam
S1
pembelian alat
dan bahan

4. Membantu
dalam
produksi
produk

5. Membantu
dalam
promosi dan
pemasaran
produk
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA
Alamat: Jalan Udayana No. 11 Singaraja
Telp: (0362)226570, Fax: (0362) 25735
Laman: www.undiksha.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ni Komang Ratnasari

Nim : 1613031015
Program Studi : Pendidikan Kimia
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini menyatakan bahwa Proposal PKM-Kewirausahaan saya dengan judul :

“Sinar Limbah” Lampu Hias Ramah Lingkungan Yang Berasal Dari Limbah
Plastik yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat adalah asli karya kami
dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Singaraja, 7 Agustus 2019

Ketua Jurusan Pendidikan Kimia Yang Menyatakan,

Drs. I Wayan Muderawan, M.Si,Ph D Ni Komang Ratnasari

NIP 196010091985031002 NIM 1913031015