PEMERINTAH KABUAPTEN PRINGSEWU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SDN 1 TANJUNG RUSIA TIMUR KEC. PARDASUKA
Alamat: Jln. Durian Payung Tj.Rusia Timur Kec.Pardasuka Kab. Pringsewu Kode Pos 35382

SURAT IZIN BELAJAR

Nomor : NO : 800 /17/ D.01.10 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBARJO, S.Pd

NIP : 196408271984031004
Jabatan : Kepala SDN 01 TanjungRusia Timur Kec. Pardasuka Kab.
Pringsewu

Dengan ini memberikan izin kepada :

Nama : ANITA ADI

Jabatan : Perpustakaan
Tempat / Tgl Lahir : Tangerang 20 Juni 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tugas : SDN 01 TanjungRusia Timur
Pendidikan Terakhir : SMA Negeri 1 Pardasuka

Untuk mengikuti S1 PGSD di UT Sumber Agung, pada dasarnya kami tidak keberatan memberikan
izin belajar selama yang bersangkutan tidak meninggalkan jam belajar di Sekolah Dasar Negeri 01
TanjungRusia Timur Kecamatan Pardasuka.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

TanjungRusia Timur,4 Juli 2020

Kepala Sekolah

SUBARJO , S.Pd
NIP. 196408271984031004
 PEMERINTAH KABUAPTEN PRINGSEWU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SDN 1 TANJUNG RUSIA TIMUR KEC. PARDASUKA
Alamat: Jln. Durian Payung Tj.Rusia Timur Kec.Pardasuka Kab. Pringsewu Kode Pos 35382

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : 800/ 17/ D.01.08/2020 05 / III.01 / V.05 / 02 / 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUBARJO, S.Pd

NIP : 196408271984031004
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : ANITA ADI

Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 20 Juni 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perpustakaan
Pendidikan Terakhir : SMA Negeri 1 Pardasuka
Alamat : Margabatin Kec. Pardasuka Kab. Pringsewu

Nama tersebut benar mengajar pada Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung rusia timur Kecamatan
Pardasuka Kabupaten Pringsewu sejak tanggal 15 Juli 2019

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Tanjung rusia Timur,4 Juli 2020

Kepala Sekolah

MATERAI
6000

SUBARJO, S.Pd
NIP. 196408271984031004
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Khusus Mahasiswa Non Pendas dan Pendas )

Yang bertanda tangan dbawah ini :

Nama : ANITA ADI

NIM : ………………………….....
Alamat : MARGABATIN KEC.PARDASUKA
NO. HP/ TELP : …………………………….
E-MAIL : …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data isian pada formulir Data Pribadi (DP) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang
saya miliki
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan diterbitkan oleh institusi
yang mendapat izin dari instansi yang berwenang
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari
institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk
diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus saya bersedia gelar sarjana
dan ijazah atas nama saya di cabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun
juga, dan sya bersedia dituntut di pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya
ini tidak benar.

……………………..,………………………….

MATERAI
6000

ANITA ADI
NIM
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANITA ADI

NIM :
Tempat tanggal lahir : Tangerang, 20 Juni 2001
Pendidikan terakhir : SMA Negeri 1 Pardasuka
Alamat : Margabatin Kec.Pardasuka

Sebagai guru honor pada Sekolah Dasar Negeri 1 Tanjung Rusia Timur Kecamatan Pardasuka
Kabupaten Pringsewu menyatakan bahwa setelah saya lulus dari program S 1 Universitas
Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Rusia Timur,4 Juli 2020

Pembuat Pernyataan

Materai
6000

ANITA ADI