LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Yesi susanti
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi Klinis
4 NIM 2110070150036
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sikilang ,09 Juli 2002
6 Alamat E-mail susanyesisusanti@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 082213782364
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 MBSA ANGGOTA 2022 ,PADANG
2 KBN ANGGOTA 2022, PADANG
PANJANG
3 LKMM ANGGOTA 2022, PADANG
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal UPPM saya dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat Konsumsi
Ikan Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Tubuh Siswa SMA N 11 Kota Padang.”

Padang 06-November-2002
Ketua

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Yesi Susanti)
Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Novia Ramadhani Hsb
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Farmasi Klinis
4 NIM 2110070150031
5 Tempat dan Tanggal Lahir Penyabungan ,10 November 2003
6 Alamat E-mail Noviahasibuan67@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 082167354503
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam Tubuh pengajuan proposal UPPM saya dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat
Konsumsi Ikan Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Siswa SMA N 11 Kota Padang.”

Padang, 06-November-2022
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Novia Ramadhani Hsb)
Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Estika Eva Etana
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIM 2110070100026
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mataram ,23 Mei 2003
6 Alamat E-mail estikaeva@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 081278305900
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal UPPM saya dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat Konsumsi
Ikan Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Siswa SMA N 11 Kota Padang.” .

Padang, 6-November-2022
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Estika Eva Etana)
Biodata Anggota
D. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nurfitriani
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Dokter
4 NIM 2110070100026
5 Tempat dan Tanggal Lahir Penyesawan,04 Desember 2022
6 Alamat E-mail rosidrisfitri@gmail.com
7 Nomor Telpon/HP 081365254711
E. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
F. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal UPPM saya dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat Konsumsi
Ikan Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Siswa SMA N 11 Kota Padang.” .

Padang, 6- November-2022
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nurfitriani)
Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap dr.Primadella Fegita,Sp.OG
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Spesialis Obstetri dan Gynekologi (Sp.OG)
4 NIP/NIDN 1375014912890001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Bukittinggi,9 Desember 1989
6 Alamat E-mail pdellafegita@yahoo.co.id
7 Nomor Telpon/HP 085265808389
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor

Nama Institusi Universitas Andalas Universitas Andalas

Jurusan/Prodi Fakultas Kedokteran Spesialis Obstetri

dan Gynekologi
(Sp.OG)
Tahun Masuk-Lulus 2007-2013 2015-2019

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1 PENYULUHAN PENINGKATAN 2022
PENGETAHUAN IBU
DAN CALON IBU MENGENAI ASI
EKSKLUSIF
2 Pemeriksaan IVATest 2020
Internal PT
3 Pelayanan Laboratorium Internal PT 2021
USR,nagari Jawi-
jawi,Kab.solok
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal UPPM dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat Konsumsi Ikan
Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Siswa SMA N 11 Kota Padang.” .

Padang, 06-November-2022
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(dr.Primadella Fegita,Sp.OG)
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Muhammad Rizki Saputra, S.Si., M.Si.
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi
4 NIP/NIDN 1371091608940008
5 Tempat dan Tanggal Lahir Padang, 16 Agustus 1994
6 Alamat E-mail muhammadrizki_saputra@fk.unbrah.ac.id
7 Nomor Telpon/HP 085263627960
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S2/Magister S3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus

Pengabdian Kepada Masyarakat

No Judul Pengabdian Kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1
2
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan
dalam pengajuan proposal UPPM dengan judul ” Edukasi Mengenai Manfaat Konsumsi Ikan
Sebagai Asupan Gizi dalam Menjaga Kesehatan Siswa SMA N 11 Kota Padang.” .
.

Padang, 06-November-2022
Dosen Pendamping

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Muhammad Rizki Saputra, S.Si., M.Si.)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
Harga
Jenis Pengeluaran Volume Nilai (Rp)
Satuan (Rp)
1 Bahan/Perlengkapan yang
. diperlukan
a. Peralatan penunjang 1 3.000 .000 3.000 .000,00
b. Biaya perjalanan 1 1.800.000 1.800.000,00
c. Biaya fotocopy 10 10.000.000 10.000.00
e. Lain-lain 1.000.000 1.000.000,00
SUB TOTAL (Rp) 5.090.000,00
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Penyusun dan Pembagian Tugas
NO NAMA/NIM Program Bidang Ilmu Alokasi Uraian Tugas
Studi waktu

( jam
/minggu)

1 Yesi Susanti Farmasi Farmasi 2 - Mengurus perijinan

/2110070150036 klinis - Mengumpulkan data
- Melakaukan perlakuan
- Mempersiapkan data
dan pengolahan
- Mensupervisi
pelaksanaan
pengumpulan data
- Mengkoordinasikan
pengumpulan data

2 Novia Ramadahani Farmasi Framasi 2 - Melakukan

Hsb/ 2110070150031 Klinis pengumpulan data
- Melaksanakan
pengolahan data
- Melakukan perlakuan

3 Estika Eva Pendidikan 2 - Melakukan

Etana/2110070100026 Kedokteran Kedokteran pengumpulan data
- Melaksanakan
pengolahan data
- Melakukan perlakuan

4 Nurfitriani Pendidikan 2 - melakukan

/2110070100036 Kedokteran Kedokteran pengumpulan data
- melaksanakan
pengolahan data
- melakukan perlakuan