Lampiran 1 Biodata Ketua Dan Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Nur Aisyah Rahmawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Ilmu Kebidanan
4 NIM 202005019
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto, 17 Juni 2002
6 Alamat Email Naisyah.rahma@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 085258437934

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 Putra Putri Kampus Peserta 2021, Universitas
Bina Sehat PPNI
2 Lomba LKTI Dies Peserta 2022, Universitas
Natalis PPNI Bina Sehat PPNI
3 LKTI Nutrifair 2022 Peserta 2022, Universitas
Negeri Surabaya

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1 Runner Up Putra Putri Universitas Bina Sehat PPNI 2021
Kampus
2 Semifinalis LKTI UIN Alauddin Makassar 2021
Searchmacca
3
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K
Mojokerto, 3 Mei 2023
Ketua

(Nur Aisyah Rahmawati )

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Mardiyah Umi Habibah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kebidanan
4 NIM 202005001
5 Tempat dan Tanggal Lahir Mojokerto, 27 Juli 2002
6 Alamat Email mardiyah866@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 083832349497

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Mardiyah Umi Habibah )

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Afit Tiara
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kebidanan
4 NIM 20200503
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Afit Tiara )
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Elisabeth Rahametwan
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kebidanan
4 NIM 202005028
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Elisabeth Rahametwan )
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Maulina Puspitasari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kebidanan
4 NIM 202005014
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Maulina Puspita Sari )

 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Putri Hikmatul M
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kebidanan
4 NIM 202005030
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Putri Hikmatul )
 A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Shinta Wulandari
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Sarjana Kebidanan
4 NIM 202005034
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Anggota

( Shinta Wulandari )
A.Identitas Diri
1 Nama Lengkap Asirotul Ma’rifah, SST.,Bd.,M.Kes
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Kebidanan
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat Email
7 Nomor Telepon/HP

A. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidan Ilmu Institusi Tahun Lulus
1
2
B. Rekam Jejak Tri Dharma PT (dalan 5 tahun terakhir)
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan Sks
1
2
3
4
5
6
7

Riset
No Judul Riset Penyandang Dana Tahun
1
2
3
4
 5

Pengabdian kepada Masyarakat

No JudulPengabdiankepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2
3
4
5

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Dosen Pendamping

(Asirotul Ma’rifah, SST.,Bd.,M.Kes)

Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total
(Rp) (Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 80%)
Ubi Jalar Putih 5kg Rp. 5.000 Rp. 100.000
Kemasan Plastik 100 pack Rp. 5.00 Rp. 2.00.000
Stiker/label 100 pack Rp. 5.00 Rp. 2.00.000
Garam 1 bungkus Rp. 2.000 Rp. 2.000
Telur 1kg Rp. 30.000 Rp. 30.000
SUB TOTAL Rp. 532.000
2 Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks. 30%)

Biaya Transport 1 orang Rp. 30,000 Rp. 120.000

SUB TOTAL
4 Lain-lain (maks. 15%)

Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.

SUB TOTAL Rp.

GRAND TOTAL Rp.
GRAND TOTAL (Terbilang Enam Ratus Lima Puluh Dua Ribu)
Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

No Nama/ Program Bidang Alokasi Uraian Tugas

NIM Studi Ilmu Waktu
(jam/minggu)
1 Nur S1 Ilmu Kebidanan 20 jam -Manager produksi
Aisyah Kebidanan -Mengawasi jalannya
Rahmawati produksi
2 Mardiyah S1 Ilmu Kebidanan 20 jam - Manager keuangan
Umi Kebidanan -Mengawasi keluar
Habibah masuknya uang dan
sekretaris

3 Afit Tiara S1 Ilmu Kebidanan 20 jam Manager promosi

Kebidanan Mempromosikan
produk usaha
 Lampiran 4 Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim
Nomor Induk Mahasiswa
Program Studi
Nama Dosen Pendamping
Perguruan Tinggi
: Nur Aisyah Rahmawati
: 202005019
: S1 Kebidanan
: Asirotul Ma’rifah, SST.,Bd.,M.Kes
: Universitas Bina Sehat PPNI

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul “……..”
untuk tahun anggaran 2023 adalah asli karya kami dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Mojokerto, 3 Mei 2023

Yang menyatakan,

( Nur Aisyah Rahmawati)

NIM. 202005019
 Lampiran 5 Surat Ketersediaan Kerja Sama Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan
PKM Kewirausahaan (PKM-K) dengan judul:

Nama Ketua Tim : Nur Aisyah Rahmawati

Nomor Induk Mahasiswa : 202005019
Program Studi : S1 Kebidanan
Nama Dosen Pembimbing : Asirotul Ma’rifah, SST.,Bd.,M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Bina Sehat PPNI

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 3 Mei 2023
Yang Membuat Pernyataan,

(Nur Aisyah Rahmawati)