A.

Identitas Diri
1. Nama Lengkap Fitriya Anggraini
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. Nim 1130021051
5. Tempat dan Tanggal Bangkalan, 13 September 2002
Lahir
6 Alamat Email 1130021051@student.unusa.ac.id
7. Nomor Telpon/Hp 0857‑4834‑8135

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Waktu dan
kegiatan Tempat
1 UKM Badminton Anggota Lapangan
Badminton
Sahabat Surabaya

C. Penghargaan Yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Waktu dan
Penghargaan tempat
- - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 5 Febuar 2024

Ketua,

(FitriyaAnggraini)
A. Biodata Diri
1 Nama Lengkap Muhamad Khafid, S.Kep, Ners,
M.Si
2 Jenis Kelamin Laki-laki
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NPP 0717106802
5 Tempat dan Tanggal Laki-Laki
6 Alamat Email khafid@unusa.ac.id
7 Nomor Telpon/Hp 08123575152
B. Riawayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Instusi Tahun
Lulus
1 Pendidikan Keperawatan Universitas 2001
S1 Airlangga
2 Program Keperawatan Universitas 2002
Study Ners Airlangga
3 Pendidikan Ilmu Universitas 2016
S2 Kedokteran Airlangga
C. Rekam Jejak Tri Dharma Perguruan Tinggi
Pendidikan/Pengajaran
No Mata kuliah Wajib/pilihan SKS
1 Keperawatan Wajib 3
Menjelang Ajal
dan Paliatif
D. Penelitian
No Judul Kegiatan Penyandang Tahun
Dana
1 Gambaran perilaku hidup UNUSA 2019
bersih dan sehat (PHBS)
Santri di Pondok Pesantren
Nurul Huda Sencaki
Surabaya
2 Phase-Dependent MoS 2 Taipei (TMU) 2021
Nano flowers for Light-
DrivenAntibacterial
Appliaction
3 The use of the ROS Taipei (TMU) 2021
scavenger cysteines as a
surface li
4 Relaksasi otot terhadap UNUSA 2023
progresifnya kecemasan
 keluarga dengan hipertensi
di wilayah kerja PKM Banyu
Urip Surabaya
E. Pengabdian Masyarakat
No Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Tahun
Dana
1 Pendidikan Kes. Masy. UNUSA 2016
Tentang Hipertensi dan
Diabetes Mellitus di
Kelurahan Tembok Dukuh –
Bubutan sby
2 Peningkatan perilaku Hidup UNUSA 2017
Bersih dan Sehat (2017) di
Ponpes Qomaruddin Bungah –
Gresik
3 Upaya Penanganan P3K UNUSA 2018
melalui pelatihan kegawat
daruratan (2018) di Katar Ds
Jedong- Prambon SDA
4 Sosialisasi Dukungan UNUSA 2020
Keluarga Penderita DM
Bersama Kader Laskar Gertak
Kita di Kebonsari Surabaya,
tahun 2022

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di
kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 5 Febuari 2024

Dosen Pembimbing

Muhamad Khafid, S.Kep, Ners, MSi

 SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Fitriya Anggraini
Nomor Induk : 1130021051
Mahasiswa
Program Studi : S1 Keperawatan
Nama Dosen : Muhamad Khafid, S.Kep, Ners, MSi
Pembimbing
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul

“Bubur Kelor Anti Diabetes” yang diusulkan untuk tahun anggaran
2024 adalah:

1. Asli karya kami, belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber
dana lain dan tidak dibuat dengan menggunakan kecerdasan
buatan/artificial intelligence (AI).
2. Kami berkomitmen untuk menjalankan kegiatan PKM secara
sungguh-sungguh hingga selesai.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan

pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan
ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah
diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan

sebenar-benarnya.

Surabaya, 5 Febuari 2024

Yang menyatakan

Fitrya Anggraini