10

Lampiran 1: Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Wahyunda Putri

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi D3 Kebidanan

4 Nomor Induk Mahasiswa 2300011444

5 Tempat dan Tanggal Lahir Besar II Terjun, 19 Oktober 2003

6 Alamat Email wahyundaputri34@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 083896191386

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Tahun

1 UPM Badminton Sebagai Anggota 2023/2024

2 UPM Sastra dan Karya Ilmiah Pengurus Bidang Humas 2023/2024

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - PM
Medan, 13 Februari 2024
Anggota

Wahyunda Putri
 11

Lampiran 1: Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Anjelina Desmaria Marbun

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi D3 Kebidanan

4 Nomor Induk Mahasiswa 2300011435

5 Tempat dan Tanggal Lahir sosor ll siagaol Marbun, 31 Desember 2006

6 Alamat Email anjelinamarbunmarbun@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 087842480534

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Tahun

1 UPM Atletik Sekertaris 2023/2024

2 UPM badminton anggota 2023/2024

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - PM
Medan, 13 Februari 2024
Anggota

Anjelina Desmaria Marbun

 12

Lampiran 1: Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Rendi Pratama Tarigan

2 Jenis Kelamin Laki-laki

3 Program Studi S1 Kewirausahaan

4 Nomor Induk Mahasiswa 2302210242

5 Tempat dan Tanggal Lahir Medan, 25 Juni 2005

6 Alamat Email rp632801@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 081262319147

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Tahun

1 UPM E Esport Game Online Anggota 2023/2024

A. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - PM
Medan, 13 Februari 2024
Anggota

Rendi Pratama Tarigan

 13

Lampiran 1: Biodata Anggota

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Ester

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi D3 Kebidanan

4 Nomor Induk Mahasiswa 2300010625

5 Tempat dan Tanggal Lahir Ujung Serdang, 06 September 2002

6 Alamat Email Estertarigan02@gmail.com

7 Nomor Telepon/HP 082370715181

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/Pernah Diikuti

No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Tahun

1 UPM Komputer Club Anggota 2023/2024

2 UPM Sastra dan Karya Ilmiah Anggota 2023/2024

C. Penghargaan yang Pernah Diterima

No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM - PM
Medan, 13 Februari 2024
Anggota

Ester
 14

Lampiran 1: Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Fitri Khoiriyah, S.Tr.Keb., M.Keb

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Program Studi D3-Kebidanan

4 NIP/NIDN 0124029602

5 Tempat dan Tanggal Lahir Padangsidimpuan, 24 Februari 1996

6 Alamat Email Fitrikhoiriyah@satyaterrabhinneka.ac.id

7 Nomor Telepon/HP 082277381839

B. Riwayat Pendidikan

No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus

1 D4 Kebidanan Kebidanan Poltekkes Kemenkes 2018

Medan

2 S2 Kebidanan Kebidanan Universitas Andalas 2022

C. Rekam Jejak Tri Dharma PT

Pendidikan/Pengajaran

No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks

1 Keterampilan Dasar Praktik Wajib 12 SKS

Kebidanan

Penelitian

No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1 Relationship between occupation Mandiri 2022

and education with the choice of I
UD contraception in Pauh District,
Padang City, West Sumatra

2 Efektifitas Penggunaan Alat Bantu Mandiri 2023

Pengambilan Keputusan Terhadap
Pengetahuan Wanita Pasangan
Usia Subur Dalam Pemilihan
Kontrasepsi Intra Uterine Device

Pengabdian Kepada Masyarakat

 15

No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun

1 Edukasi Pencegahan anemia Mandiri 2023

defisiensi besi terhadap
peningkatan pengetahuan remaja
putri di SMA Swasta Primbana
Medan, Sumatera Utara

2 Pentingnya edukasi pencegahan Hibah internal 2023

pernikahan dini terhadap
Kesehatan reproduksi

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima saksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PM
Medan, 13 Februari 2024
Dosen Pembimbing

Fitri Khoiriyah S. Tr. Keb., M.Keb

Lampiran 2: Format Justifikasi Anggaran Kegiatan

No. Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan (Rp) Total (Rp)

1. Cangkul 2 Rp 40. 000 Rp 80. 000

 16

Lampiran 3: Susunan Tim Pengusul dan Pembagian Tugas

No. Nama/NIM Program Studi Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas
(jam/minggu)
 17

1. Nayla Nazwa D3 Kebidanan Kesehatan

(2300011409)

2. Wahyunda Putri D3 Kebidanan Kesehatan

(2300011444)

3. Anjelina Desmaria D3 Kebidanan Kesehatan

Marbun (230001

4. Rendi Pratama S1 Ekonomi dan

Tarigan Kewirausahaan Bisnis
(2302210242)

5. Ester D3 Kebidanan Kesehatan

(2300010625)

Lampiran 4: Surat Pernyataan Ketua Tim Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA
 18

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Nayla Nazwa

Nomor Induk Mahasiswa : 2300011409

Program Studi : D3 Kebidanan

Nama Dosen Pembimbing : Fitri Khoiriyah S. Tr. Keb.,M.Keb

Perguruan Tinggi : Universitas Satya Terra Bhinneka

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PM saya dengan judul Menggali Tero
wongan Menuju Sanitasi Unggul Perjalanan Tanpa Akhir Menuju Jamban Sehat dan
Lingkungan Bersih yang diusulkan untuk tahun anggaran 2024 adalah:
1. Asli karya kami, belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain, dan
tidak dibuat dengan menggunakan kecerdasan buatan/artifical intellgence (AI).
2. Kami berkomitmen untuk menjalankan kegiatan PKM secara sungguh-sungguh
hingga selesai.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka
saya akan bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Medan, 13 Februari 2024
Yang menyatakan,

Nayla Nazwa
2300011409

Lampiran 5: Formulir Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
 19

Pimpinan Mitra :

Bidang Kegiatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM Pengabdian Kepada Masyarakat (PKM-PM) dengan judul Menggali Terowonga
n Menuju Sanitasi Unggul Perjalanan Tanpa Akhir Menuju Jamban Sehat dan Lingku
ngan Bersih.

Nama Ketua Tim : Nayla Nazwa

Nomor Induk Mahasiswa : 2300011409

Program Studi : D3 Kebidanan

Nama Dosen Pembimbing : Fitri Khoiriyah S. Tr. Keb., M.Keb

Perguruan Tinggi : Universitas Satya Terra Bhinneka

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa pihak mitra dan tim
pelaksana program tidak terdapat ikatan keluarga dan/atau usaha dalam wujud apapun
juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Medan, 13 Februari 2024
Yang Membuat Pernyataan