BAB 3

HASIL OBSERVASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY N USIA 31 TAHUN G2P1A0 UK 38 39 MINGGU DI

PMB NUR AZIZAH MOJOKERTO

A. Subjektif
1. Identitas
Nama klien : Ny N
Umur : 31 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Prajurit Kulon
Identitas Suami
Nama klien : Tn. As’ad Arifin
Umur : 33 tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Prajurit Kulon

2. Keluhan
Ibu hamil anak ke dua usia kehamilan 37 minggu dengan keluhan
adanya pengeluaran lendir pada vagina.
Untuk memeriksakan keadaan kandungan serta menyakan terkait
pengeluaran lendir pada vagina
3. Riwayat menstruasi
HPHT : 13 – 04 – 2022
Lama : 7 hari
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Siklus : 28 hari
 Teratur/Tidak : Teratur
Menarche : 13 tahun
Flour albus : Tidak ada
Jumlah : -
Warna / bau : -
HPL : 20 – 01 – 2023

4. Riwayat obstetri
Hamil ke : Dua
Penyulit : Tidak ada
Jenis : Spontan
Penolong : Bidan
Tempat : BPM
Berat badan bayi : 3000 gram
Usia : 10 Tahun
Laktasi : ASI s/d 6 bulan
5. Riwayat kehamilan sekarang
TM 1 : Berapa kali : -
Keluhan : -
Terapi / HE :-
TM II : Berapa kali : 2 kali
Keluhan : tidak ada keluhan
Terapi / HE : Pemberian tablet FE dan menyarankan
untuk USG
TM III : Berapa kali : 2x
Keluhan : Keluar lendir pada Vagina
Terapi/HE : KIE mengenai tanda-tanda persalinan
Pergerakan janin pertama kali : 24 minggu

6. Riwayat KB
Sebelumnya ibu menggunakan KB Suntik 3 bulan dan setelah
melahirkan ibu berencana menggunakan KB suntik 3 bulan kembali.
7. Riwayat kesehatan pasien dan keluarga
Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seksual,
tidak pernah menderita penyakit menurun.
8. Pola fungsi kesehatan
a) Nutrisi
 Sebelum hamil
Nafsu makan baik 3 kali sehari dengan jenis nasi, lauk pauk, sayur dan
buah buahan
 Saat hamil
Nafsu makan berkurang tetapi pada minggu ke 18 nafsu makan sedikit
bertambah hingga saat ini
b) Pola eliminasi
 BAB
Konsisten 1x sehari
 BAK
Sebelum hamil : BAK 4-5 kali sehari
Saat hamil : BAK 7-8 kali sehari
c) Pola istirahat
Sebelum hamil : Tidur siang 1-2 jam sehari, malam 7-8 jam
Saat hamil : Tidur siang 1-2 jam sehari, malam 7-8 jam
d) Pola hubungan seksual
Sebelum hamil 3 kali seminggu, saat hamil ibu melakukan hubungan
seksual jika diinginkan
e) Pola personal hygine
Mandi dua kali dalam sehari, gosok gigi dua kali sehari, keramas 3 kali
dalam seminggu
f) Pola aktifitas
Sebelum hamil : ibu melakukan aktifitas rumah tangga
seperti menyapu, mengepel dan
memasak
Saat hamil : ibu melakukan aktifitas rumah tangga
dengan dibantu suami.
g) Pola kebiasaan
 Ibu sebelum dan sesudah hamil tidak pernah minum jamu, alcohol dan
tidak pernah merokok serta tidak ketergantungan obat terlarang

h) Riwayat psikologi dan budaya

Menikah : 1 kali sah
Usia pertama menikah : 20 tahun
Lama menikah : 12 tahun
Kehamilan direncanakan : direncanakan

B. Objektif
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36
RR : 20x/menit
Berat badan : 65 Kg
Tinggi badan : 154 cm
Lila : 28 cm
2. Pemeriksaan fisik
Rambut : kulit kepala bersih, tidak ada benjolan
Wajah : simetris, tidak pucat, tidak ada odema, tidak nyeri
tekan dahi
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, fungsi
penglihatan baik
Hidung : tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada polip
Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, ada caries
gigi, terdapat gigi yang berlubang sebanyak 1 gigi tetapi
tidak ada pembengkakan
 Telinga : simetris, tidak ada serumen, tidak ada tanda infeksi,
fungsi pendengaran baik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
vena jagularis
Dada : simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada
suara abnormal
Payudara : simetris, payudara bersih, putting susu/popila mamae
menonjol, hiperpegmentasi areola dan papilla mamae
merata, tidak ada nyeri tekan

Abdomen
Leopold I : Teraba bokong, TFU : 32 cm

Leopold II : Puka (punggung kanan), DJJ 164 X/Menit

Leopold III : Teraba kepala dan belum masuk PAP

Leopold IV : Dilakukan, Belum masuk PAP ( Tidak bisa digoyang)

DJJ : + / 146 x/menit

Genetalia : Keluar Lendir dari vagina

Anus : Tidak dikaji
Ekstermitas
Atas : warna kuku merah muda, tidak ada odema
Bawah : ada odema, reflek patella kanan kiri + / +
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan VT : dilakukan didapatkan hasil belum ada
pembukaan, tidak ada cairan yang keluar dari vagina
Pemeriksaan HB : 11. 8 gr
Pemeriksaan USG : janin perempuan
4. Pemeriksaan laboratorium
Golongan darah : AB+
Gula darah : 127

C. Analisis
Diagnosa : G2P1A0 usia kehamilan 38 minggu
Masalah : Keluar Lendir dari Vagina

D. Penatalaksanaan

Tanggal 10 – 01 – 2023 Pukul : 09.00

1. Memperhatikan Tekanan Darah dan DJJ . Rujuk pada dokter bila ditemukan
masalah

Hasil : Dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan hasil 120/80 DJJ dan

didapatkan DJJ 146 x/Menit

1. Mengkaji pertumbuhan uterus dan tinggi fundus uteri pada ibu

Hasil : Dilakukan pemeriksaan TFU dan diperoleh hasil ; TFU 32 cm
2. Memperhatikan adanya keluhan keluar lendir dari vagina, menganjurkan
ibu untuk tidak terlalu khawatir dengan keadaanya karena hal tersebut
merupakan hal yang fisiologi
Hasil : Didapatkan ibu dengan keluhan lendir keluar dari vagina mengerti,
karena telah dijelaskan sesuai dengan teori KIE
3. Melakukan VT untuk mengeahui adanya pembukaan pada ibu

Hasil : Didapatkan hasil belum ada pembukaan

4. Memberikan KIE mengenai penyebab lendir yang dialami oleh ibu

Hasil : ibu cukup memahami

5. Memberikan KIE tentang tanda tanda persalinan karena usia kehamilan
mendekati persalinan

Hasil : ibu cukup memahami

6. Memberikan Tablet Fe dan Ca pada ibu dengan aturan minum 1x sehari

Hasil: Ibu mengerti dan memahami