Lampiran II Pengumuman

Nomor 1 3 Tahun 2023

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK) 3404126009960001

Sari Rosiati Nur Khasanah
2. Nama

*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir Sleman, Yogyakarta

*)
4. Tanggal Lahir 20-09-1996

*)
5. Jenis Kelamin Perempuan
6. Agama/ Aliran Kepercayaan Islam
7. Status Perkawinan Lajang
8. E-mail sarinurkhsnh@gmail.com
9. Nomor Telepon/ Handphone 089688398860
a. Jalan Gang Kutilang 3 No 27 RT 06/RW 03
b. Kelurahan/Desa Minomartani
10. Alamat c. Kecamatan Ngaglik
d. Kabupaten/Kota Sleman
e. Provinsi Yogyakarta
a. Tinggi (cm) 150 cm
b. Berat Badan (kg) 57 kg
c. Rambut Hitam
Keterangan
11. d. Bentuk Muka Lonjong
Badan
e. Warna Kulit Sawo Matang
f. Ciri Khas Tahi Lalat Dibawah Dagu Sebelah Kanan
g. Cacat Tubuh Tidak Ada
12. Kegemaran (Hobby) Menulis, Berenang, Lari, Badminton
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan
1 SD Muhammadiyah Achmad Solikin,
SD - Yogyakarta DN-04 Dd 1541455 21 Juni 2008 - -
Yogyakarta S.Ag
2 Heru
SMP SMP N 1 DEPOK - Yogyakarta DN-04 DI 0028122 04 Juni 2011 Sumarsono, - -
S.Pd
3 SMA SMA N 1 DEPOK - Yogyakarta DN-04 Ma 0006686 20 Mei 2014 Drs. Maskur - -
4 Prof. Dr.
Universitas Negeri
S1 A Yogyakarta 09639/N/0212/F05/S1/2018 02 Mei 2018 Sutrisna - S.Si
Yogyakarta
Wibawa, M.Pd
5 Prof. Dr. Hab.
Adam Mickiewicz Poznan,
S2 A AA0115364 11 Juli 2022 Michał - M.Sc
University Poland
Banaszak

2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus/ Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
1 English For Active Communication 01 Oktober 2015 07 Desember 2015 17C2.1715.1000922 Yogyakarta Elti
2 Toefl Preparation Course 01 Oktober 2017 07 Desember 2017 TS171211183017T122 Yogyakarta Elti
3 Preparation Course For The Ielts Test 01 Juli 2018 03 September 2018 18IELTS.1018.0700788 Yogyakarta Elti
Katowice, University Of Silesia
4 Polish Language Course 01 Oktober 2019 24 Juli 2020 -
Poland In Katowice
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

Masa Kerja Surat Keputusan

Gaji
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Pejabat
Tanggal Mulai Pokok Nomor Tanggal
Selesai Penandatangan
Fakulas Farmasi, Asisten 31 Juli
1 01 Januari 2019 1000000 - - -
Universitas Gadjah Mada Dosen 2019
Management No. 113/HRD- Irwan Dewanto (VP
2 Pt Tangkas Cipta Optimal 15 Februari 2023 - 9073861 14 Februari 2023
Trainee TACO/PKWT/II/2023 Of Corporate HR)

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun

No Nama Bintang/ Lencana Penghargaan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal Perolehan
Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta Dinas
1 Juara 2 Lomba Inovasi Teknologi Mahasiswa (LITM) 007/3588 02 April 2015
Pendidikan, Pemuda Dan Olahraga
Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta Dinas
2 Juara 2 Lomba Inovasi Teknologi Mahasiswa (LITM) 004/2154 04 April 2016
Pendidikan, Pemuda Dan Olahraga
Gold Medal The 3rd International Yoing Inventors Award 6–8 Indonesian Invention And Innovation Promotion
3 - 2016
(IYIA) September Association (INNOPA)
Gold Medal The World Invention Creativity Contest
4 - 28 – 30 July 2016 Korea University Invention Association (KUIA)
(WICC)
Pemerintah Daerah Istimewa Yogyakarta Dinas
5 Juara 3 Lomba Inovasi Teknologi Mahasiswa (LITM) 007/6522 28 April 2017
Pendidikan, Pemuda Dan Olahraga
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
** Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/
No NIK NIP NAMA Tanggal Status Hidup
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orangtua Kandung

Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Status Hidup
Jabatan Institusi
1 3404126411620002 Murdiyati Prihatin Yogyakarta, 24 November 1962 Ibu Rumah Tangga - Hidup
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

5. Bapak/ Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Perusahaan/ Status

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

JABATAN Masa Kerja PEMIMPIN

No NAMA ORGANISASI Tempat
ORGANISASI ORGANISASI
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Staff Divisi
Kelompok Studi Ilmiah MIPA 01 Februari 30 Desember Fakultas MIPA, Universitas
1 Kesejahteraan Syaiful Amri
Scientist (KSI-MIST) 2015 2015 Negeri Yogyakarta
Anggota
Kelompok Studi Ilmiah MIPA Staff Divisi 01 Februari 30 Desember Fakultas MIPA, Universitas
2 Erwan Aditya
Scientist (KSI-MIST) Kewirausahaan 2016 2016 Negeri Yogyakarta
Kelompok Studi Ilmiah MIPA 01 Februari 30 Desember Fakultas MIPA, Universitas
3 Staff Divisi Riset Muhammad Shobirin
Scientist (KSI-MIST) 2017 2017 Negeri Yogyakarta
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT 0232/SKK/RSP/X/2023 04 Oktober 2023 Dr. Ariningsih, MKK, Sp.Ok
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Jakarta, 05 Oktober 2023

Yang membuat

(Sari Rosiati Nur Khasanah)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/ balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.