FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA Nama beasiswa:

Kepada Yth. Bapak Rektor Universitas Gadjah Mada Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Identitas Pribadi 1. Nama 2. NIM 3. Tempat, tanggal lahir 4. Jenis Kelamin 5. Jumlah Tanggungan 6. Fakultas 7. Jenjang Studi 8. Alamat Asal : Friska Putri Ayunda : 12/333391/TK/39758 : Yogyakarta, 18 September 2013 : Laki-laki/Perempuan *) :: Teknik Jurusan: Teknik Geologi : SI/D3 *) : Perumahan Timoho Asri IV/A 15, RT 51, RW 05, Muja-muju, Umbulharjo, Yogyakarta, 55165 9. Alamat di Yogyakarta : Perumahan Timoho Asri IV/A 15, RT 51, RW 05, Muja-muju, Umbulharjo, Yogyakarta, 551665 No. Telp/HP : (0274) 519954/085712691097 E-mail : friskaputriayunda@yahoo.co.id 10. No. Rekening BNI : B. Prestasi Akademik 1. IP 2 semester terakhir : Sem. 1 : 3,55 Sem. 2 : 3,57 IPK: 3,56 2. Jumlah sks 2 semester terakhir : Sem. 1 : 20 Sem. 2 : 21 SKSK: 41 3. Jumlah beban SKS untuk lulus : 144 SKS 4. Cuti kuliah : Belum/Sudah *) Berapa Semester : 5. Skripsi : Belum/Sudah *) 6. Rencana Ujian Pendadaran :C. Identitas Orang tua/wali penanggung biaya dan keluarga 1. Orang tua/wali Meninggal/ Tanggal No. Nama Orang tua/wali Pekerjaan Penghasilan Hidup Meninggal Karyawan 1. Ayah : I Gede Wisaksono Hidup Swasta Ibu Rumah 2. Ibu : Diah Listyo Wardani Hidup Tangga 3. Wali : 2. Saudara kandung No. 1. Nama Fabiola Gracia Ananda Pekerjaan/ Sekolah Sekolah Status Kawin/Belum Kawin Belum Kawin Keterangan Kakak/Adik Adik

D. Beasiswa 1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *) 2. Apabila pernah, dari: No. Sumber Dana Periode Dana/bulan Masih menerima/tidak

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan studi, dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: 1. Tidak sedang mengajukan/menerima beasiswa/Ikatan Dinas lain. 2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama menerima beasiswa. 3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan beasiswa. 4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa. 5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester. 6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa. Bersama ini saya lampirkan persyaratan yang telah ditentukan. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih. Yogyakarta, 12 September 2013 Mengetahui, Kepala Seksi Akademik dan Kemahasiswaan Fakultas Teknik Universitas Gadjah Mada Pemohon,

Ir. Muhammad Waziz Wildan, M.Sc., Ph.D (NIP. 196805121994031003)

Friska Putri Ayunda (NIM. 12/333391/TK/39758)

*) Coret yang tidak perlu