FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

Nama Beasiswa : PPA

Yth.

Bapak Rektor
Universitas Gadjah Mada
Pas Foto
3x4

Di Yogyakarta
Yang bertandatangan di bawah ini :
A. Identitas Pribadi
1. Nama

: Achmad Denny Darmawan

2. NIM

: 12/333547/TK/39896

3. Tempat dan tanggal lahir

: Jakarta, 21 Oktober 1994

4. Jenis Kelamin

: Laki-Laki

5. Jumlah Tanggungan

:3

6. Fakultas

: Teknik

7. Jenjang Studi

: S1

8. Alamat asal

: Jalan Dukuh No.11A RT 007 RW 013 Komp. AL ,

Jurusan : Teknik Mesin

Kel. Lagoa, Kec.Koja, Tanjung Priok, Jakarta Utara

Alamat di Yogyakarta

: Jalan Karangjati no.316 A RT/RW 19/42 Sinduadi,

Mlati, Sleman, Yogyakarta

No. Telp/HP

: 08568810928

E-mail

: dennordinary@gmail.com

9. No. Rekening BNI

(khusus beasiswa)

:-

B. PrestasiAkademik
1. IP 2 semester terakhir

: 2,95 dan 3,71

IPK

2. Jumlah SKS 2 semester terakhir

: 41

SKSK : 60

3. Jumlah beban SKS untuk lulus

: 144

4. Cuti kuliah

: belum/sudah*)

5. Skripsi

: belum/sudah*)

Berapa smt

: 3,55

6. Rencana Ujian Pendadaran : C. Identitas orang tua/wali penanggung beaya dan keluarga
1. Orang tua/wali

No

Nama orang tua/wali

Ayah :

1.

Achmad Djaelani
Ibu :

2.

Iwanti Hanggi
Wali : -

3.

Meninggal /

Tanggal

Hidup

Meninggal

Meninggal

15 Mei 2013

Rp 2.400.000

Hidup

Pekerjaan

Penghasilan

Karyawan
Freelance

2. Saudara kandung

No

Nama

Pekerjaan/Sekolah

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dizza Nur Rahmah

Diva Rahmasari

Pelajar
Pelajar

D. Beasiswa
1. Pernah/belum pernah menerima beasiswa *)
2. Apabila pernah, dari :

Status

Keterangan

Kawin/Tidak
Tidak
Tidak

Kakak/Adik
Adik Kandung
Adik Kandung

No.
1.
2.
3.

Sumber Dana

Periode

Dana/Bulan

Masih menerima/tidak

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang
keberhasilan studi saya.Bersama ini kami lampirkan persyaratan yang telah ditentukan.
Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 7 Maret 2014

Mengetahui,

Pemohon,

Wakil Dekan Bidang Akademik dan

Kemahasiswaan Fakultas
Teknik

( Ir. Muhammad Waziz Wildan, M.Sc., Ph.D )

NIP. 196805121994031003

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Achmad Denny Darmawan

( Achmad Denny Darmawan )

NIM. 12/333547/TK/39896

NIM

: 12/333547/TK/39896

Fakultas : Teknik
Jurusan : Teknik Mesin dan Industri
Alamat : Jalan Karangjati no.316 A RT/RW 19/42 Sinduadi, Mlati, Sleman,
Yogyakarta
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Tidak sedang menerima Beasiswa /Ikatan Dinas lain
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah
selama menerima beasiswa
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode
penerimaan beasiswa
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan
lulus studi kepada lembaga pemberi beasiswa
5. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila saya melanggar
pernyataan tersebut bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Yogyakarta, 7 Maret 2014
Pemohon,

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan Fakultas
Teknik

( Ir. Muhammad Waziz Wildan, M.Sc., Ph.D )

NIP. 196805121994031003

( Achmad Denny Darmawan )

NIM. 12/333547/TK/39896

SURAT REKOMENDASI

Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan, Kerjasama dan Penelitian Fakultas Teknik dengan ini
menyetujui Saudara :
Nama : Achmad Denny Darmawan
NIM

: 12/333547/TK/39896

IPK

: 3.55

SKSK : 60
Alamat: Jalan Karangjati no.316 A RT/RW 19/42 Sinduadi, Mlati, Sleman,
Yogyakarta
Untuk diusulkan sebagai calon penerima beasiswa PPA tahun 2014.
Menurut pengamatan kami, yang bersangkutan berkelakuan baik dan pantas diberikan
beasiswa.
Yogyakarta,
Wakil Dekan Bidang Akademik dan
Kemahasiswaan Fakultas Teknik

( Ir. Muhammad Waziz Wildan, M.Sc., Ph.D

NIP. 196805121994031003