Yth.

Sampang, 2 November 2018

Direktur Politeknik Negeri Madura

Sehubungan dengan berakhirnya ijin belajar seperti yang tertera pada Surat Ijin Belajar Nomor:
3429/PL34/KP/2016, maka saya:
Nama : Auliana Diah Wilujeng, S.T., M.T.
Jabatan : Dosen
Program Studi : Teknik Mesin Alat Berat
Alamat : Selong Permai Gg III/8, Blok Melati, Kec. Sampang, Kab.
Sampang

Dengan ini bermaksud untuk mengajukan permohonan penyetaraan pendidikan dari jenjang
Strata – 1 (S1) menjadi jenjang Strata – 2 (S2) sesuai dengan dengan pendidikan formal yang
telah saya tempuh. Berikut ini adalah identitas pendidikan formal tersebut:
Jenjang Pendidikan : Pascasarjana
Nama Universitas : Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya
Fakultas/Jurusan : FTI/Teknik Mesin
Konsentrasi : Desain Sistem Mekanikal
Tanggal, bulan, dan : 23 September 2018
tahun kelulusan
Bersama surat ini, saya lampirkan berkas pendukung yaitu :
1. Surat Ijin Belajar dari Politeknik Negeri Madura
2. Fotokopi Ijazah Magister Teknik yang telah dilegalisir
3. Fotokopi Transkrip yang telah dilegalisir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan agar dapat dipertimbangkan oleh pimpinan direksi.

Pemohon

Auliana Diah Wilujeng, S.T., M.T.