Hal : Permohonan Ijin Belajar Kepada

Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Pati
Lewat
Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Pati

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
SKPD : SDN Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati
No. HP : 081 227 192 672

Dengan ini saya mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti kuliah di Pasca Sarjana
( S-2 ) Universitas PGRI Semarang (UPGRIS) Jurusan Manajemen Pendidikan Tahun
Akademik 2015/2016

Sebagai bahan pertimbangan / administrasi bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Rekomendasi Ijin Belajar dari BKS Kab. Pati
2. Surat Persetujuan dari Kepala SDN Keboromo Kec. Tayu Kab. Pati
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Tayu
4. Foto copy Karpeg, SK Pengangkatan, SK Pangkat terakhir
5. Foto copy DP3
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Surat Keterangan dari Universitas PGRI Semarang (UPGRIS)
8. Jadwal Perkuliahan dari Universitas
9. Surat Pernyataan tidak melimpah
10. Surat Pernyataan tidak menuntut pangkat / jabatan
11. Surat Pernyataan biaya sendiri
12. Foto copy Ijasah Terakhir
13. Daftar Pembagian Tugas / Jadwal Pembelajaran di SD
14. Surat Keterangan Sehat dari dokter

Demikian surat permohonan ini dibuat agar dapat menjadikan perhatian. Kemudian atas
terkabulnya permohonan ini saya sampaikan terima kasih.

Mengetahui, Tayu, 8 Juni 2016

Kepala Dinas Pendidikan Hormat saya
Kecamatan Tayu

DIYONO, S.Pd., M.Pd SUDARTI, S.Pd

Pembina NIP 19690516 200501 2 011
NIP 19630212 198405 1 001
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN TAYU
SD NEGERI KEBOROMO
Alamat : Jln. Pantai Keboromo Tayu, Pati Kode Pos 59155

SURAT PERSETUJUAN IJIN BELAJAR

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Keboromo Kecamatan Tayu
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati

Yang bersangkutan mengajukan ijin untuk kuliah di Universitas PGRI Semarang studi
Manajemen Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP). Terhitung mulai
Tahun Akademik 2015 / 2016 .

Kami tidak keberatan dan menyetujui atas ijin belajarnya dengan pertimbangan tidak
mengganggu kegiatan Dinas / Sekolah. Kuliah Sabtu dan Minggu dimulai 13.30 WIB.

Demikian harap menjadikan maklum dan dapat dipergunakan seperlunya.

Tayu, 6 Juni 2016

Kepala SD Negeri Keboromo
Kecamatan Tayu

Sri Sutami, S.Pd

NIP 19580412 197802 2 003
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN TAYU
Alamat : Jln. RA. Kartini No. 50 A Telp. (0295) 452247, Kode Pos 59155

SURAT PERSETUJUAN IJIN BELAJAR

Nomor : 800 / / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Pendidikan Kecamatan Tayu
Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati

Yang bersangkutan mengajukan ijin untuk kuliah di Universitas PGRI Semarang studi
Manajemen Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP). Terhitung mulai
Tahun Akademik 2015 / 2016 .

Kami dari Dinas Pendidikan Kecamatan Tayu tidak keberatan dan menyetujui dengan
mempertimbangkan :
1. Dalam rangka peningkatan profesionalisme pendidik
2. Tidak mengganggu tugas pokok
3. Kuliah dengan biaya sendiri

Demikian harap menjadikan maklum dan dapat dipergunakan seperlunya.

Pati, 7 Juni 2016

Kepala Dinas Pendidikan
Kecamatan Tayu

DIYONO, S.Pd., M.Pd

Pembina
NIP 19630212 198405 1 001
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data diri
Nama Lengkap : SUDARTI
Tanggal Lahir / Umur : 16 Mei 1969 / 47 tahun
Tempat lahir : Pati
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Rumah
a. Jalan : Pantai
b. Kelurahan/Desa : Keboromo
c. Kecamatan : Tayu
d. Kabupaten : Pati
e. Propinsi : Jawa Tengah
f. Telepon rumah :
HP : 081 227 192 672
Kantor :-

II. Pendidikan
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
Jurusan/ Indeks Tahun
No Tingkat Nama Pendidikan
Prodi Prestasi Lulus
1 SD SD Negeri Kalitelo - - 1982
2 SLTP SMP Negeri Tayu - - 1985
3 SLTA SPGN Pati - - 1988
DII PGSD 2,70 2006
4 Perguruan Tinggi
S1 Guru SD 2,89 2010
5 Lain-lain - - - -

2. Kursus / Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

Lama
Nama Kursus / Tahun
No (bulan / Tempat Keterangan
Latihan selesai
tahun)
- - - - -

3. Penguasaan Bahasa Asing

No Bahasa Aktif Pasif Keterangan
1 Inggris -  -
 2

III. Kegiatan Ilmiah

1. Simposium / Seminar / Lokakarya / Pertemuan Ilmiah lain lima tahun terakhir
Kedudukan Instansi
No Nama Bulan / Tahun Ket
/ Peranan Penyelenggara
Dinas
27-29 /
1 Diklat PKG dan PKB Peserta Pendidikan Kab.
6/2016
Pati
Pelatihan Karya Dinas
22-24/
2 Tulis Ilmiah bagi Peserta Pendidikan Kab.
10/2015
Guru Pati
Bimbingan Teknis
Dinas
Karya Tulis Ilmiah
3 Peserta 5-7/10/2015 Pendidikan Kab.
bagi Guru Sekolah
Pati
Dasar
Diklat Budaya Jawa
Dinas
sebagai Wahana
4 Peserta 14-16/ 3/2015 Pendidikan Kab.
Pembelajaran Budi
Pati
Pekerti
FKPI dengan
Diklat Nasional
12-15/ tembusan Dinas
5 Penyusunan SKP dan Peserta
10/2014 Pendidikan Kab.
Best Price
Pati
Seminar Kiat dan
Strategi cara
FKPI dengan
menyusun Best
tembusan Dinas
6 Price, SKP, Peserta 11/10/2014
Pendidikan Kab.
Pengembangan
Pati
Profesi berbasis
Kurikulum 2013
Diklat Nasional
membuat media Pena Mulia
7 Peserta 10/11/2013
pembelajaran dengan Edutainment
LECTORA
Workshop Nasional Master
30,31/10/2013
8 Matematika Tingkat Peserta Matematika
1/11/2013
Sekolah Dasar Indonesia

2. Daftar karya ilmiah (Penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya 5 (lima)

buah ditulis 5 (lima) tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon
peserta dicantumkan pada urutan pertama (dilampirkan)
Bentuk Penelitian, makalah,
No Judul Tahun Ket
artikel, buku dll
Hubungan visi, misi dan
1 Makalah 2016
strategi
IV. Pekerjaan
Tuliskan pengalaman kerja saudara dan kedudukan saudara dalam pekerjaan tersebut
Tahun .........
No Pekerjaan Instansi Ket
s.d .........
Dinas Pendidikan Kec. Tayu,
1 Guru 1989 s.d Sekarang
Pati

V. Prestasi dan Penghargaan

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah saudara terima.

No Prestasi / Penghargaan Tahun Keterangan

- - - -

VI. Tujuan Studi

Jelaskan secara singkat maksud saudara mengikuti Program Pascasarjana Universitas
PGRI Semarang.
1. Menambah ilmu dan wawasan berpikir
2. Meningkatkan kompetensi

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat sesuai dengan kondisi sebenarnya.

Pati, 6 Juni 2016

Yang bersangkutan

SUDARTI, S.Pd
NIP 19690516 200501 2 011
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MELIMPAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati
Pendidikan Terakhir : S1

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa apabila saya dalam belajar pada
Universitas PGRI Semarang program studi Manajemen Pendidikan Fakultas Keguruan dan
Ilmu Pendidikan (FKIP) terhitung mulai Tahun Akademik 2015/2016 setelah lulus saya tidak
akan melimpah ke Universitas lain / sekolah yang lebih tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila saya tidak menepati pernyataan yang saya
buat saya bersedia menerima sanksi.

Tayu, 6 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

SUDARTI, S.Pd
NIP 19690516 200501 2 011
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT
KENAIKAN PANGKAT / JABATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati
Pendidikan Terakhir : S1

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa setelah lulus dari Universitas
PGRI Semarang program studi Manajemen Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan (FKIP) terhitung mulai Tahun Akademik 2015/2016 saya tidak menuntut untuk
kenaikan pangkat / jabatan tertentu yang lebih tinggi dari yang saya laksanakan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila saya tidak menepati pernyataan yang saya
buat saya bersedia menerima sanksi.

Tayu, 6 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

SUDARTI, S.Pd
NIP 19690516 200501 2 011
 SURAT PERNYATAAN
MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDARTI, S.Pd
NIP : 19690516 200501 2 011
Tempat, Tanggal Lahir : Pati, 16 Mei 1969
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri Keboromo Kecamatan Tayu Kab. Pati
Pendidikan Terakhir : S1

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa selama kuliah di Universitas
PGRI Semarang program studi Manajemen Pendidikan Fakultas Keguruan dan Ilmu
Pendidikan (FKIP) terhitung mulai Tahun Akademik 2015/2016 seluruh biaya akan saya
tanggung sendiri dan tidak berharap atas bantuan dari pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan apabila saya tidak menepati pernyataan yang saya
buat saya bersedia menerima sanksi.

Tayu, 6 Juni 2016

Yang membuat pernyataan

SUDARTI, S.Pd
NIP 19690516 200501 2 011