Nomor :

LAPORAN HASIL BELAJAR PESERTA DIDIK

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
(SMK) GEMA GAWITA
KOTA TANGERANG

Bidang Keahlian : Pariwisata

Program Keahlian : Kuliner
Kompetensi Keahian : Tata Boga

NAMA LENGKAP PESERTA DIDIK

Nomor Induk : 3671016109020008
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA
IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik (lengkap) : Mutia Nur Fadillah

2. Nomor Induk : 3671016109020008
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Tangerang,21 September 2002
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Anak ke :3
7. Status dalam Keluarga : Anak kandung
8. Alamat Peserta Didik : Jalan Budi Asih no.27 Rt.03 Rw.02
9. Nomor Telepon Rumah/HP : 083808334225
10. Alamat email : Mutiafadillah34@gmail.com
Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas : I (satu)
b. Pada Tanggal : 16 Juli 2018
c. Semester : I (pertama)
11. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah :SMP Negeri 2 Tangerang
b. Alamat :jalan Siswa No. 3 Kota Tangerang
13. Ijazah SMP/MTs/Paket B
a. Tahun : 2017
b. Nomor : DN-30 D 0009160
14. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) SMP/MTs, Paket B :
a. Tahun : .
b. Nomor : .
15. Orang Tua
a. Nam Ayah : Iwan Fitriyadi
b. Nama Ibu : Epy Supriyati
15. Alamat Orang Tua : Kel.Suka Asih
16. Nomor Telepon Rumah/HP : 083808334225
17. Alamat email Ayah/Ibu : epysupriyati40@gmail.com
18. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : Wirausaha
b. Ibu : Wirausaha
19. Nama Wali :
a. Alamat Wali : (cukup diisi dengan nama kelurahan)
b. Nomor Telepon/HP :
c. Alamat email :
d. Pekerjaan Wali :

Kota Tangerang, 16 Juli 2018

Kepala SMK Gema Gawita

3 cm x 4 cm

Agung Banendro.S.St., M.Pd