KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN KABUPATEN SIAK

MADRASAH ALIYAH NEGERI INSAN CENDEKIA SIAK
Jl. Pemda, KM.11, Kel. Perawang Barat, Kec. Tualang, Kab. Siak, Riau

ANGKET DATA PRIBADI SISWA

BIMBINGAN KONSELING
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

A. Identitas Siswa
1. Nama lengkap : Muhammad Adib Abdan Syakur
2. Nama panggilan : Adib
3. Kelas : X IPA 1
4. Tempat, tanggal lahir : Jambi, 2 Mei 2007
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Golongan darah :A
7. Jumlah saudara :1
8. Anak ke :2
9. Alamat : Jl. Flamboyan Timur no.8,Kelurahan Delima,Pekanbaru
10. No HP : 081371825411
11. Akun media social
a. WA : 081371825411
b. Telegram : 081371825411
c. Instagram : adib.abdn
d. Youtube :-
e. Line :-
f. Twitter :-
g. Dll :
12. Tinggal dengan
a. Bapak dan Ibu kandung (✓)
b. Bapak Tiri dan Ibu kandung ( )
c. Bapak kandung dan Ibu tiri ( )
d. Bapak dan ibu tiri ( )
e. Bapak saja ( )
f. Ibu saja ( )
g. Wali ( )
13. Hobby/kegemaran : Olahraga dan bermain game
14. Cita-cita : Pengusaha
15. Sekolah asal : MTsN 3 Pekanbaru
16. Prestasi :-

B. Identitas Orangtua
1. Identitas Bapak/Ayah
a. Nama lengkap : Erdianto
b. Tempat, tanggal lahir : Pelabuhan Dagang, 10 November 1973
c. Pendidikan terakhir : S3
d. Pekerjaan : Dosen
e. Alamat : Jl. Flamboyan Timur no.8,Kelurahan Delima
f. No HP : 0812 7492 423
2. Identitas Ibu
a. Nama lengkap : Islamiyah
b. Tempat, tanggal lahir : Jambi,18 April 1976
c. Pendidikan terakhir : S2
d. Pekerjaan : Guru
e. Alamat : Jl. Flamboyan Timur no.8,Kelurahan Delima
f. No HP : 0813 6635 0681

Perawang, Oktober 2022

Siswa

(……………………………)